朝阳山镇三棚卫生院
“关爱重点人群健康行动”
工作实施方案
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，重点人群健康服务是实施国家基本公共卫生服务项目中极为重要的一项。2013年我院根据上级文件精神将“关爱重点人群健康行动”做为主要工作之一，为实现项目服务流程化、管理规范化、考核精细化，有效促进重点人群开展自我健康管理，制定此实施方案。
一、指导思想
以党的“十八大”精神为指针，坚持为人民健康服务的方向，紧紧围绕卫生局关于抓发展，促民生的要求，结合我院实际，按照国家基本公共卫生服务工作规范相关工作要求，做好重点人群健康管理工作，增强群众的健康意识和自我保健能力，实现项目服务管理规范化、科学化，提高重点人群的整体健康水平，进一步提升群众幸福指数。
二、工作内容
1、重点人群范围
基本公共卫生服务重点人群主要包括0--6岁儿童、孕产妇、60岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患 - 1 -
者。
2、工作内容
儿童保健。为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视2次，1岁以下婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次，进行生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导
老年人保健。对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，每年为60岁以上老年人进行健康体检。
慢性病管理。对高血压、糖尿等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每年按项目内容进行健康体检。
重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导及健康体检。
三、工作标准
1、按国家规范建立统一健康档案, 门诊调档取档标识明显， - 2 -
使用方便，日常工作与建档工作有机结合，健康档案建档率≥70%，电子健康档案建档率≥70%，档案填写合格率≥90%。
2、准确掌握辖区内0-6岁儿童数（每一个年龄组）、活产数、5岁以下儿童死亡数等基本信息，规范填写表、簿、卡、册及健康档案，数据准确。为辖区内0-6岁婴幼儿建立儿童保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%。对辖区0-6岁儿童提供系统保健管理，对高危婴幼儿提供转诊和管理服务，0-6岁儿童保健管理率≥95％，0-6岁儿童系统管理率≥90％，高危儿专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。为辖区新生儿提供2次家庭访视、1次满月访视服务，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等, 新生儿访视率≥95％。
3、准确掌握辖区内育龄妇女数、新婚妇女数、孕产妇数、活产数、育龄妇女死亡人数、孕产妇死亡人数等基本信息。对孕产妇死亡进行监测，按要求及时上报孕产妇死亡监测相关报表；规范填写表、簿、卡、册，数据准确。为辖区内孕产妇建立孕产妇保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%；产后42天健康检查率≥90%。开展孕产妇系统保健管理： 早孕建册率≥95%；孕期至少提供5次保健服务，孕早期检查率≥90%；孕妇保健管理率≥90%；孕产妇系统管理率≥90％；对高危孕产妇提供转诊和管理服务，高危孕产妇专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。对孕产妇死亡进行监测，活产漏报率≤5% 。为辖区产妇提供至少2次家庭访视服务。产后访视率≥95％。 - 3 -
4、掌握辖区慢病高危个体数，在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记，以社区、卫生院或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。高血压患者管理率≥35%；高血压患者规范管理率≥80%；管理人群血压控制率≥50%；2型糖尿病患者管理率≥65%；2型糖尿病患者规范管理率≥85%；管理人群血糖控制率≥50%；慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。每年至少4次面对面随访，对原发性高血压的血压、2型糖尿病的血糖控制不理想和需转诊治疗的患者应适当增加随访次数，随访间隔不超过2周。
5、为老年居民配备家庭责任医生，家庭医生签约服务履盖率≥65%，免费健康危险因素调查和健康管理，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年人健康管理率≥80%；为辖区60岁以上社区居民每年免费体检1次，体检项目齐全；健康体检率≥80%。
6、建立重性精神疾病病人登记和健康档案，健康体检项目齐全；将患者信息分别录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》和《吉林市好医生健康档案管理系统》，按照重性精神病人服务规范为辖区重性精神疾病病人进行危险性评估，根据评估等级实施分类管理，提供随访服务、社会功能康复和服药指导培训。登记重性精神疾病患者全部纳入管理；管理率≥30%；筛查率≥2.63‰；规范管理率≥80%；患者稳定率≥80%。 - 4 -
四、实施步骤
（一）启动准备阶段（2013年1月10日）
（二）组织实施阶段（2013年2月-8月）
根据实际本辖区实际情况，有计划、分步骤的开展好各类重点人群各项目工作。
（三）工作情况反馈、分析、调研阶段（2013年6月）
1、组织各相关科室及村医召开工作的座谈会，汇报“关爱重点人群健康行动”工作情况、存在的问题、下一步工作打算。
2、根据座谈会人员提出的共性问题，商讨确定解决的办法，使2013年重点人群各项服务工作达到要求，通过提升重点人群服务质量和数量，提高重点人群健康水平。
（四）评估阶段（2013年8月中旬）
1. 各村卫生室、卫生院相关各科室对此项工作工作进行认真总结，形成书面总结材料, 于2013年8月10日前上报至卫生院社区办。
2、卫生院结合第三季度督导考核对各类重点人群工作指标完成情况进行评估，对各项目工作业绩突出的卫生室和个人将在考核时给予加分，加分一并计入年终考核中，加分标准见附表。
五、组织管理
1、卫生院成立 “关爱重点人群健康行动”领导小组、技术指导组（附件2、附件3），加强规划实施的统筹协调和宏观指导。将各医疗卫生单位此项工作纳入工作考核目标任务中，建立包保 - 5 -
责任制度，组织进行监督和考核，确保此项工作任务顺利完成。
2、领导小组下设办公室，设在社区办。负责组织制定重点人群各项目实施方案和具体的项目实施政策。根据各单位实施情况，进行不定期抽查。
3、各相关科室及村卫生室负责本辖区项目工作的具体实施。成立组织，明确专人全程负责此项工作，制定各项目工作的具体计划、工作进度安排，精心组织实施，做好各项目工作的业绩考核，确保重点人群各项服务工作做实、做细，2013年各类重点人群健康管理上水平。
六、监督考核
采取定期考核（季度、半年、全年考核）与不定期（随时抽查）考核相结合的形式进行。
1、考核人员组成：由“关爱重点人群健康行动”工作领导小组成员及技术指导组成员组成。
2、考核方式：采取现场考核与居民评价相结合的方式进行。 现场考核：现场检查、查看资料、核对居民满意度、对相关人员进行考核、询问、调查等方式核定基本公共卫生服务完成数量和质量。
居民评价：采用问卷调查、电话随访等方式了解基本公共卫生服务的效果、真实度、满意度等。
考核成绩计算：定期考核成绩占该相关科室及村卫生室绩效考核成绩的30%；不定期成绩占该相关科室及村卫生室绩效考核 - 6 -
成绩的20%。
七、考核结果的应用
1、考核结果纳入卫生院全年各项工作考核内容，做为相关科室及村卫生室年度考核依据。
2、各项目考核结果采取百分制计分，各项目工作得分90分以上为优秀，75-89分为良好，74-60分为合格，60分以下为不合格。
八、保障措施
（一）加强领导，认真组织。
各相关科室及村卫生室高度重视“关爱重点人群健康行动”工作的开展，把思想统一到民生实事的高度，对我辖区重点人群做好各项服务，切实让人民群众得到更多实惠。将其看作是服务模式转变，丰富基本公共服务工作内涵的重要途径。加强领导，成立工作领导小组，制定切实可行的实施方案，统筹安排，重点突出，认真组织落实，确保此项工作的顺利实施。
（二）深入发动，广泛宣传。
以“关爱重点人群健康行动”为契机，印发宣传资料，公示基本公共卫生服务惠民政策、辖区卫生服务机构服务时间和电话等、各相关科室及村卫生室根据自身特点增加宣传内容。宣传达到人人知晓。随着“关爱重点人群健康行动”服务的进展，相关科室及村卫生室进行深层次、多方位的连续性报道。利用各种媒体和不同方式大力宣传“关爱重点人群健康行动”服务工作。 - 7 -
（三）加大投入，提供保障。
各相关科室及村卫生室优化和完善现有人员服务能力，加大基本公共卫生服务人才队伍建设，逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
（四）强化培训，提高能力。
各业务指导科室进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训，着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
朝阳山镇三棚卫生院
2013-1-10
附件2：
- 8 -
朝阳山镇三棚卫生院“关爱重点人群健康行动”
工作领导小组
组 长：申玉玺 院长
副组长：宋怀宇 副院长
成 员：李世娇
宫继龙张 旭刘书杰
陈艳霞
韩世雷
刘 水
王升国
杨恭启
尹 军
庞振军
荆宝和
于书贤
林有福
李成俊
社区办负责人 防保站长 妇幼组长 医疗组长 护士长 朝阳山镇草庙子村卫生室朝阳山镇德兴村卫生室 朝阳山镇宋家街村卫生室朝阳山镇大一步村卫生室朝阳山镇横山村卫生室 朝阳山镇红石村卫生室 朝阳山镇福安村卫生室 朝阳山镇向阳村卫生室 朝阳山镇拐子炕村卫生室朝阳山镇致富村卫生室
- 9 -
附件3：
“关爱重点人群健康行动”工作技术指导小组
组 长：宫继龙 防保站长
成 员：李世娇 社区办负责人
附件4：
- 10 - 宫继龙张 旭刘书杰陈艳霞 防保站长 妇幼组长 医疗组长 护士长
“关爱重点人群健康行动”工作考核加分内容
1、把居民健康档案放臵门诊，真正实现居民在医疗服务时能够及时调取档案，档案及时更新率得到提高，加1-5分；
2、居民健康档案电子建档率超过80%，加2分；重点人群档案合格率达到90%以上加2分；
3、正常人群档案合格率80%以上加2分，正常人群电子档案合格率达80%以上加2分；
4、老年人管理率（按常住人口计算）达到90%加1分，体检率80%以上加1分；体检表合格率90%以上加1分；
5、单项目工作做法可以用做经验方法推广，加1-4分。 以上五项总计加分20分。
朝阳山镇三棚卫生院
2013-1-10
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朝阳山镇三棚卫生院
“关爱重点人群健康行动”
工作实施方案
实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，重点人群健康服务是实施国家基本公共卫生服务项目中极为重要的一项。2013年我院根据上级文件精神将“关爱重点人群健康行动”做为主要工作之一，为实现项目服务流程化、管理规范化、考核精细化，有效促进重点人群开展自我健康管理，制定此实施方案。
一、指导思想
以党的“十八大”精神为指针，坚持为人民健康服务的方向，紧紧围绕卫生局关于抓发展，促民生的要求，结合我院实际，按照国家基本公共卫生服务工作规范相关工作要求，做好重点人群健康管理工作，增强群众的健康意识和自我保健能力，实现项目服务管理规范化、科学化，提高重点人群的整体健康水平，进一步提升群众幸福指数。
二、工作内容
1、重点人群范围
基本公共卫生服务重点人群主要包括0--6岁儿童、孕产妇、60岁以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、重性精神病患 - 1 -
者。
2、工作内容
儿童保健。为0-6岁儿童建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视2次，1岁以下婴儿每年体检4次，1-2岁幼儿每年体检2次，3-6岁儿童每年体检1次，进行生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
孕产妇保健。为孕产妇建立保健手册，开展5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导
老年人保健。对老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，每年为60岁以上老年人进行健康体检。
慢性病管理。对高血压、糖尿等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每年按项目内容进行健康体检。
重性精神疾病管理。对辖区重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导及健康体检。
三、工作标准
1、按国家规范建立统一健康档案, 门诊调档取档标识明显， - 2 -
使用方便，日常工作与建档工作有机结合，健康档案建档率≥70%，电子健康档案建档率≥70%，档案填写合格率≥90%。
2、准确掌握辖区内0-6岁儿童数（每一个年龄组）、活产数、5岁以下儿童死亡数等基本信息，规范填写表、簿、卡、册及健康档案，数据准确。为辖区内0-6岁婴幼儿建立儿童保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%。对辖区0-6岁儿童提供系统保健管理，对高危婴幼儿提供转诊和管理服务，0-6岁儿童保健管理率≥95％，0-6岁儿童系统管理率≥90％，高危儿专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。为辖区新生儿提供2次家庭访视、1次满月访视服务，包括新生儿健康检查、指导母乳喂养、新生儿护理等, 新生儿访视率≥95％。
3、准确掌握辖区内育龄妇女数、新婚妇女数、孕产妇数、活产数、育龄妇女死亡人数、孕产妇死亡人数等基本信息。对孕产妇死亡进行监测，按要求及时上报孕产妇死亡监测相关报表；规范填写表、簿、卡、册，数据准确。为辖区内孕产妇建立孕产妇保健手册，建册率≥95％；保健手册填写合格率达到100%；产后42天健康检查率≥90%。开展孕产妇系统保健管理： 早孕建册率≥95%；孕期至少提供5次保健服务，孕早期检查率≥90%；孕妇保健管理率≥90%；孕产妇系统管理率≥90％；对高危孕产妇提供转诊和管理服务，高危孕产妇专案管理率100%，专案管理合格率达到100%。对孕产妇死亡进行监测，活产漏报率≤5% 。为辖区产妇提供至少2次家庭访视服务。产后访视率≥95％。 - 3 -
4、掌握辖区慢病高危个体数，在建档人群中筛查慢病高危人群，进行登记，以社区、卫生院或村为单位通过宣传栏、宣传单、健康教育课堂等形式对高危人群进行强化生活方式干预，每社区或村每年至少开展2次宣传、2次健康讲座。高血压患者管理率≥35%；高血压患者规范管理率≥80%；管理人群血压控制率≥50%；2型糖尿病患者管理率≥65%；2型糖尿病患者规范管理率≥85%；管理人群血糖控制率≥50%；慢病患者健康档案和随访服务记录表填写要规范。每年至少4次面对面随访，对原发性高血压的血压、2型糖尿病的血糖控制不理想和需转诊治疗的患者应适当增加随访次数，随访间隔不超过2周。
5、为老年居民配备家庭责任医生，家庭医生签约服务履盖率≥65%，免费健康危险因素调查和健康管理，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。老年人健康管理率≥80%；为辖区60岁以上社区居民每年免费体检1次，体检项目齐全；健康体检率≥80%。
6、建立重性精神疾病病人登记和健康档案，健康体检项目齐全；将患者信息分别录入《国家重性精神疾病基本数据收集分析系统》和《吉林市好医生健康档案管理系统》，按照重性精神病人服务规范为辖区重性精神疾病病人进行危险性评估，根据评估等级实施分类管理，提供随访服务、社会功能康复和服药指导培训。登记重性精神疾病患者全部纳入管理；管理率≥30%；筛查率≥2.63‰；规范管理率≥80%；患者稳定率≥80%。 - 4 -
四、实施步骤
（一）启动准备阶段（2013年1月10日）
（二）组织实施阶段（2013年2月-8月）
根据实际本辖区实际情况，有计划、分步骤的开展好各类重点人群各项目工作。
（三）工作情况反馈、分析、调研阶段（2013年6月）
1、组织各相关科室及村医召开工作的座谈会，汇报“关爱重点人群健康行动”工作情况、存在的问题、下一步工作打算。
2、根据座谈会人员提出的共性问题，商讨确定解决的办法，使2013年重点人群各项服务工作达到要求，通过提升重点人群服务质量和数量，提高重点人群健康水平。
（四）评估阶段（2013年8月中旬）
1. 各村卫生室、卫生院相关各科室对此项工作工作进行认真总结，形成书面总结材料, 于2013年8月10日前上报至卫生院社区办。
2、卫生院结合第三季度督导考核对各类重点人群工作指标完成情况进行评估，对各项目工作业绩突出的卫生室和个人将在考核时给予加分，加分一并计入年终考核中，加分标准见附表。
五、组织管理
1、卫生院成立 “关爱重点人群健康行动”领导小组、技术指导组（附件2、附件3），加强规划实施的统筹协调和宏观指导。将各医疗卫生单位此项工作纳入工作考核目标任务中，建立包保 - 5 -
责任制度，组织进行监督和考核，确保此项工作任务顺利完成。
2、领导小组下设办公室，设在社区办。负责组织制定重点人群各项目实施方案和具体的项目实施政策。根据各单位实施情况，进行不定期抽查。
3、各相关科室及村卫生室负责本辖区项目工作的具体实施。成立组织，明确专人全程负责此项工作，制定各项目工作的具体计划、工作进度安排，精心组织实施，做好各项目工作的业绩考核，确保重点人群各项服务工作做实、做细，2013年各类重点人群健康管理上水平。
六、监督考核
采取定期考核（季度、半年、全年考核）与不定期（随时抽查）考核相结合的形式进行。
1、考核人员组成：由“关爱重点人群健康行动”工作领导小组成员及技术指导组成员组成。
2、考核方式：采取现场考核与居民评价相结合的方式进行。 现场考核：现场检查、查看资料、核对居民满意度、对相关人员进行考核、询问、调查等方式核定基本公共卫生服务完成数量和质量。
居民评价：采用问卷调查、电话随访等方式了解基本公共卫生服务的效果、真实度、满意度等。
考核成绩计算：定期考核成绩占该相关科室及村卫生室绩效考核成绩的30%；不定期成绩占该相关科室及村卫生室绩效考核 - 6 -
成绩的20%。
七、考核结果的应用
1、考核结果纳入卫生院全年各项工作考核内容，做为相关科室及村卫生室年度考核依据。
2、各项目考核结果采取百分制计分，各项目工作得分90分以上为优秀，75-89分为良好，74-60分为合格，60分以下为不合格。
八、保障措施
（一）加强领导，认真组织。
各相关科室及村卫生室高度重视“关爱重点人群健康行动”工作的开展，把思想统一到民生实事的高度，对我辖区重点人群做好各项服务，切实让人民群众得到更多实惠。将其看作是服务模式转变，丰富基本公共服务工作内涵的重要途径。加强领导，成立工作领导小组，制定切实可行的实施方案，统筹安排，重点突出，认真组织落实，确保此项工作的顺利实施。
（二）深入发动，广泛宣传。
以“关爱重点人群健康行动”为契机，印发宣传资料，公示基本公共卫生服务惠民政策、辖区卫生服务机构服务时间和电话等、各相关科室及村卫生室根据自身特点增加宣传内容。宣传达到人人知晓。随着“关爱重点人群健康行动”服务的进展，相关科室及村卫生室进行深层次、多方位的连续性报道。利用各种媒体和不同方式大力宣传“关爱重点人群健康行动”服务工作。 - 7 -
（三）加大投入，提供保障。
各相关科室及村卫生室优化和完善现有人员服务能力，加大基本公共卫生服务人才队伍建设，逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
（四）强化培训，提高能力。
各业务指导科室进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训，着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
朝阳山镇三棚卫生院
2013-1-10
附件2：
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朝阳山镇三棚卫生院“关爱重点人群健康行动”
工作领导小组
组 长：申玉玺 院长
副组长：宋怀宇 副院长
成 员：李世娇
宫继龙张 旭刘书杰
陈艳霞
韩世雷
刘 水
王升国
杨恭启
尹 军
庞振军
荆宝和
于书贤
林有福
李成俊
社区办负责人 防保站长 妇幼组长 医疗组长 护士长 朝阳山镇草庙子村卫生室朝阳山镇德兴村卫生室 朝阳山镇宋家街村卫生室朝阳山镇大一步村卫生室朝阳山镇横山村卫生室 朝阳山镇红石村卫生室 朝阳山镇福安村卫生室 朝阳山镇向阳村卫生室 朝阳山镇拐子炕村卫生室朝阳山镇致富村卫生室
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附件3：
“关爱重点人群健康行动”工作技术指导小组
组 长：宫继龙 防保站长
成 员：李世娇 社区办负责人
附件4：
- 10 - 宫继龙张 旭刘书杰陈艳霞 防保站长 妇幼组长 医疗组长 护士长
“关爱重点人群健康行动”工作考核加分内容
1、把居民健康档案放臵门诊，真正实现居民在医疗服务时能够及时调取档案，档案及时更新率得到提高，加1-5分；
2、居民健康档案电子建档率超过80%，加2分；重点人群档案合格率达到90%以上加2分；
3、正常人群档案合格率80%以上加2分，正常人群电子档案合格率达80%以上加2分；
4、老年人管理率（按常住人口计算）达到90%加1分，体检率80%以上加1分；体检表合格率90%以上加1分；
5、单项目工作做法可以用做经验方法推广，加1-4分。 以上五项总计加分20分。
朝阳山镇三棚卫生院
2013-1-10
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