六、血液透析常见并发症
1、肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈，一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。
2、低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。
3、高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应停止透析。
4、失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。
5、心包炎和心包积液：透析过程中出现心包炎和心包积液，患者会出现胸闷，憋气，不能平卧，稍有活动即咳嗽气喘，转动不能，食不进，夜不寐，甚则呕吐不止.
6、贫血：长期血透病人，几乎都伴有不同程度的贫血，且逐渐加重，临床表现为心悸气短，呼吸困难，全身酸痛，步履艰难，面色晦黯，口唇苍白。
7、营养不良：（1）透析前患者已存在营养不良；（2）透析不充分，透析后患者胃肠道症状未能消除，营养状况无法改善，营养物质摄入不足；（3）透析丢失营养。血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30克，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失；（4）尿毒症的并发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐、食欲减退。
七、干体重的概念
血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重。掌握干体重的目的在于便利医护人员在透析时掌握超滤水液的量，以免脱水过度或脱水不足。透析患者在进入透析室后，进行透析治疗之前，在自身条件允许的情况下必须称体重，强化干体重知识，患者每次透析前后精准称量增减衣服重量，实际是多少就是多少，最好事先在家中称好。且及时报告医务人员，以便准确计算超滤量。
八、血管通道的分类、使用及保护
血管通道一般分为两类，及暂时性血管通道和永久性血管通道。前者主要围为紧急透析或短期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮中心静脉插管等：永久性血管通道为维持性透析患者所用，如动静脉内瘘。
（一）动、静脉直刺：适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。直刺在透析开始和透析中及结束后均有形成血肿的可能。其原因动脉压力较大，穿刺针较细未及时引血．针头脱出血管外及结束后未压迫好穿刺针眼处．或压迫时间较短。透析结束时穿刺处局部用消毒纱布块压迫止血，力量要适宜，压迫时间为20-30min，再用弹力绷带包扎。并嘱患者抬高上肢，保持穿刺部位清洁、干燥。注意观察针眼是否渗血，以防血肿及炎症。如穿刺点周围出现轻度肿胀，24h内用冰敷或50％硫酸镁湿敷肿胀部位，24h后可用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。部分透析病人可出现血流量不足的情况．①由于首次透析精神过度紧张引起血管痉挛；②由于穿刺部分堵塞及固定角度不当造成。所以在进行动脉直刺时应尽量放松，深呼吸，积极配合护士操作。
（二）动静脉内瘘患者：适用于需要长期做透析的患者，需要做动静脉内瘘成形术，术后患者应自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理，如在6小时之内发现无震颤并及时通知医生进行处理，内瘘闭塞的可能就很小，术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10分～15分，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/天～3次/天，5 分/次～10 分/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，应保持内瘘局部清洁干燥,以防感染,;禁止使用内瘘侧手臂静脉输液、抽血、测血压、提重物等。透析中血压不宜过低,防止内瘘阻塞;衣服袖口不宜过紧,瘘侧肢体勿受压,防止闭塞，拔针后在压迫止血时力量要适中,不能完全阻断血流,又不使其出血。;定时检测内瘘是否通畅;加强锻炼,如握拳、抬高肢体以保持内瘘通畅。有假性动脉瘤时,应使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。透析结束24小时后方可用热毛巾湿敷有利于活血化淤和延长动静脉内瘘的寿命
（三） 深静脉双腔留置导管的应用，有效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉穿刺置管方便、安全、成功率高、并发症少、保留时间长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。深静脉双腔留置导管术后详细向患者交代插管后注意事项：第一，防止置管的脱落，嘱患者穿脱衣服动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成置管松动或拔出。第二，防止导管堵塞，保持大便通畅，用坐便器，防止导管打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。第三，预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如弄湿要及时消毒更换，每次透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料，如透析时间间隔过长，每周至少更换敷料2次。且不宜用于输液、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡。
本文仅供学习交流，可能涉及药品使用和疾病治疗的内容，任何关于药品使用或有关疾病治疗的建议都不能替代医嘱。
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六、血液透析常见并发症
1、肌肉痉挛：透析中或透析后数小时内发生局部肌肉强直性收缩(抽筋)，疼痛剧烈，一般多出现在下肢，腹部、前胸也可发生。常规透析的病人肌肉强直多在透析的后半部分时间出现，可同时或随后伴有血压下降。主要原因是脱水速度过快或过多造成血管内循环血量减少，导致肌肉内脱水所致。另外当脱水过多或过快时，为了维持血压、保证重要脏器的供血，四肢的血管出现代偿性收缩而导致肢体缺血也是肌肉痉挛的原因。刚开始进行血液透析的新病人在诱导透析阶段也容易发生肌肉痉挛，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血浆的渗透压下降，血管内的水分向间质、细胞内转移，使血管内循环的血量不足，同时水分转移到细胞、间质使其发生水肿压迫血管，流人肌肉的血液进一步减少。另外尿毒症的神经损害、左旋肉毒碱不足、癫痫发作、血液的电解质异常、颅内病变也可引起肌肉强直性收缩，应予注意由医生分析处理。需要指出的是，缺钙并不是透析中抽筋的常见原因。
2、低血压：常规血液透析中最多见的并发症是低血压，主要原因是脱水过多或速度过快引起的血容量下降，部分患者同时有血管顺应性差。透析脱水首先是除去血管内的水，血管外组织和间隙的水不断进入补，充血管内的水分使血压稳定。发生低血压后心、脑等重奏脏器供血严重不足，应尽量避免，发生后要迅速纠正。预防透析脱水过多过快可避免大多数透析中低血压的发生。对心血管功能代偿不足、血管顺应性差的病人、经常性低血压的患者，选择对血浆渗透压影响较小的血液滤过；血液透析滤过等更为合适。
3、高血压：多出现在透析的中、晚期，确切原因尚不完全清楚，一般认为与透析引起的血中肾素活性增高、小分子尿毒症物质清除所致失衡综合征等因素有关。此种高血压多无明显症状，重者可有头痛、恶心呕吐等，一般不能自行缓解，对药物治疗的反应较差，多在透析结束后才能缓解。当血压难以控制、症状严重时可静脉用硝普钠，治疗无显效时应停止透析。
4、失衡综合症：主要原因是血液透析使尿毒症病人血液中尿素氮等小分子物质被很快清除，血浆中的渗透压降低，而此时血管外组织、细胞内的尿素氮等尚未清除，渗透压高于血浆，水分从血浆向组织、细胞内转移所引起。在中枢神经系统可造成脑水肿、颅内压上升引起头痛、恶心呕吐、血压上升、意识障碍、痉挛等。渗透压的变化可使一些病人的眼压升高，表现为眼球胀痛、眼眶及前额部头痛。还有的患者出现腹痛。水分向血管外转移还可导致血压下降、心律失常、无力等，一般在透析停止后一天内消失。
5、心包炎和心包积液：透析过程中出现心包炎和心包积液，患者会出现胸闷，憋气，不能平卧，稍有活动即咳嗽气喘，转动不能，食不进，夜不寐，甚则呕吐不止.
6、贫血：长期血透病人，几乎都伴有不同程度的贫血，且逐渐加重，临床表现为心悸气短，呼吸困难，全身酸痛，步履艰难，面色晦黯，口唇苍白。
7、营养不良：（1）透析前患者已存在营养不良；（2）透析不充分，透析后患者胃肠道症状未能消除，营养状况无法改善，营养物质摄入不足；（3）透析丢失营养。血液透析每次丢失氨基酸及肽类10～30克，同时伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失；（4）尿毒症的并发症及透析的不良反应导致患者恶心呕吐、食欲减退。
七、干体重的概念
血液透析患者的干体重就是指身体无多余水分潴留，同时又不缺水时的体重，是血透治疗结束时希望达到的理想体重。掌握干体重的目的在于便利医护人员在透析时掌握超滤水液的量，以免脱水过度或脱水不足。透析患者在进入透析室后，进行透析治疗之前，在自身条件允许的情况下必须称体重，强化干体重知识，患者每次透析前后精准称量增减衣服重量，实际是多少就是多少，最好事先在家中称好。且及时报告医务人员，以便准确计算超滤量。
八、血管通道的分类、使用及保护
血管通道一般分为两类，及暂时性血管通道和永久性血管通道。前者主要围为紧急透析或短期透析患者所用，包括直接动静脉穿刺，经皮中心静脉插管等：永久性血管通道为维持性透析患者所用，如动静脉内瘘。
（一）动、静脉直刺：适用于急性药物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。直刺在透析开始和透析中及结束后均有形成血肿的可能。其原因动脉压力较大，穿刺针较细未及时引血．针头脱出血管外及结束后未压迫好穿刺针眼处．或压迫时间较短。透析结束时穿刺处局部用消毒纱布块压迫止血，力量要适宜，压迫时间为20-30min，再用弹力绷带包扎。并嘱患者抬高上肢，保持穿刺部位清洁、干燥。注意观察针眼是否渗血，以防血肿及炎症。如穿刺点周围出现轻度肿胀，24h内用冰敷或50％硫酸镁湿敷肿胀部位，24h后可用热敷，促进淤血消散，减轻患者疼痛。部分透析病人可出现血流量不足的情况．①由于首次透析精神过度紧张引起血管痉挛；②由于穿刺部分堵塞及固定角度不当造成。所以在进行动脉直刺时应尽量放松，深呼吸，积极配合护士操作。
（二）动静脉内瘘患者：适用于需要长期做透析的患者，需要做动静脉内瘘成形术，术后患者应自行判断内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理，如在6小时之内发现无震颤并及时通知医生进行处理，内瘘闭塞的可能就很小，术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10分～15分，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/天～3次/天，5 分/次～10 分/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，如果患者病情突然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管（股静脉、颈静脉等）。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，应保持内瘘局部清洁干燥,以防感染,;禁止使用内瘘侧手臂静脉输液、抽血、测血压、提重物等。透析中血压不宜过低,防止内瘘阻塞;衣服袖口不宜过紧,瘘侧肢体勿受压,防止闭塞，拔针后在压迫止血时力量要适中,不能完全阻断血流,又不使其出血。;定时检测内瘘是否通畅;加强锻炼,如握拳、抬高肢体以保持内瘘通畅。有假性动脉瘤时,应使用弹性绷带加以保护,避免继续扩张及意外破裂。透析结束24小时后方可用热毛巾湿敷有利于活血化淤和延长动静脉内瘘的寿命
（三） 深静脉双腔留置导管的应用，有效避免了反复动静脉穿刺给患者带来的恐惧和痛苦，又能保证透析的有效血容量，患者易于接受。深静脉穿刺置管方便、安全、成功率高、并发症少、保留时间长。对血管刺激少，避免或减少了静脉炎及渗漏的发生。深静脉双腔留置导管术后详细向患者交代插管后注意事项：第一，防止置管的脱落，嘱患者穿脱衣服动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成置管松动或拔出。第二，防止导管堵塞，保持大便通畅，用坐便器，防止导管打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。第三，预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如弄湿要及时消毒更换，每次透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料，如透析时间间隔过长，每周至少更换敷料2次。且不宜用于输液、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。股静脉置管的患者防止大小便污染伤口，保持局部清洁干澡。
本文仅供学习交流，可能涉及药品使用和疾病治疗的内容，任何关于药品使用或有关疾病治疗的建议都不能替代医嘱。
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