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临床合理用药系列讲座(3)
抗心律失常药物临床合理应用
100017 北京 解放军305医院 贡联兵 王小冬
关键词:临床合理用药;心律失常 中国图书分类号 当前,心律失常药物治疗的关键,病或状态,合理选用药物,低不良反应。
,但不影响视力,停药后消失;出现QT间期明显延长者应停药,以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥;大量长期服用还可引起肺纤维化。114 钙通道阻滞药(Ⅳ类药) 抑制钙离子内流,降低窦房结自律性,减慢房室结传导性。临床主要用于快速室上性心律失常,并对部分因触发活动产生的室性心律失常有效。常用药物包括维拉帕米(异搏定)及地尔硫。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、房室传导阻滞。115 其他抗心律失常药 主要有洋地黄和抗胆硷药物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室率的作用,而抗胆硷药物可提高缓慢心律失常患者的心率。
1 药物研究进展
111 钠通道阻滞药(Ⅰ类药) 临床应用最早,也最广泛,分为Ia、Ib和Ic三个亚类。(1)Ia类:包括奎尼丁、
普鲁卡因胺、丙吡胺等。作用特点是阻滞钠通道,延长心室复极期,有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。不良反应有金鸡纳反应,早期表现消化系统症状,长期使用有神经系统症状;心血管方面,造成传导阻滞、QT间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近几年已很少应用。(2)Ib类:包括利多卡因、美西律等。作用特点是对Na+内流抑制作用弱,对K+外流影响大,对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出现瞌睡、谵妄和感觉异常,恶心、呕吐、心动过缓、低血压、震颤、头痛等不良反应。(3)Ic类:包括氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用,明显延长有效不应期。但同时伴有明显致心律失常作用和对心肌收缩的抑制,对有广泛心肌损害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。
β受体阻滞药(Ⅱ112 类药) 通过竞争性阻滞β肾上腺素受体发挥抗心律失常作用,可使心脏自律性降低,但对安静时窦性心律影响不大,只在交感神经明显兴奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用药物包括普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应有直立性低血压、心动过缓、传导阻滞等;长期服用突然停用可引起“停撤反应”,可能诱发血压升高、心肌缺血;冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。113 延长动作电位时程药(Ⅲ类药) 基本为钾通道阻滞药,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效终止各种微折返,因此,能有效防颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞,长
2 临床合理应用
211 药物选择
21111 窦性心动过速(窦速) 首选β受体阻滞药,若
需迅速控制心率,可选用静脉给药。不能使用β受体阻滞药时,可选用维拉帕米或地尔硫。
β受21112 房性心动过速(房速) 可选用毛花苷C、
体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫静脉注射。对血流动力学不稳定患者,可采用直流电复律。对反复发作的房速,长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快,可选用不良反应少的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫。洋地黄可与β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常,且无心肌缺血,也可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物。对冠心病患者,选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰竭患者,可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍的患者,若长期用药,须安置心脏起搏器。对特发性房速,应首选射频消融治疗,无效者可口服胺碘酮。21113 室上性心动过速(室上速) (1)急性发作:①维
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拉帕米或普罗帕酮,缓慢静脉推注,对有器质性心脏病、心功能不全、缓慢型心律失常的患者应慎用;②腺苷或三磷腺苷,静脉快速推注,可在10～40s终止心动过速;③也可考虑使用地尔硫或胺碘酮,但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时应立即停药。(2)防止发作:口服普罗帕酮或莫雷西嗪,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长期服药。21114 心房颤动(房颤) 地高辛和β常用药物。必要时2药可以合用,情况而定。或维拉帕米。,c及Ⅲ类抗心律失常药物,莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等,一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。没有器质性心脏病患者可首选Ⅰ类药;有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。21115 室性心律失常 对有精神紧张和焦虑患者可使用镇静药或小剂量β受体阻滞药。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短时间使用美西律或普罗帕酮Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药。21116 有器质性心脏病的室速 (1)终止室速:有血流动力学障碍患者立即同步电复律,如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤等情况,也可非同步转复。常用药物为利多卡因,静脉给药,但效果欠佳。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常患者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而QT正常者,先静脉给予β受体阻滞药,常用美托洛尔5～10mg,稀释后在心电
β受体阻滞监护下缓慢静注,室速终止立即停止给药。
药无效者,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效
应予电复律。心率在200/min以下、血流动力学稳定的单形室速患者,可以置右心室临时起搏电极。(2)预防复发:无条件安置体内除颤器(ICD)的患者可给予胺碘酮治疗,单用胺碘酮无效或疗效不满意患者,可以从小剂量开始合用β受体阻滞药,应注意避免心动过缓。心功能正常的患者,也可选用索他洛尔或普罗帕酮。索他洛尔有引起扭转型室速的可能,应在住院条件下用药,如用药前使用过胺碘酮,须待QT恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞药作用明显,须时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮可引起心功能不全,用药过程中应注意。
21117 无器质性心脏病室速 (1)发作时:对起源于右
室流出道的特发性室速,可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞药、腺苷或利多卡因;对左室特发性室速,首选维拉帕米静脉注射。(2)预防复发:对右室流出道室速β,受体阻滞药的有效率为25%～50%,维拉帕米和地尔硫的有效率为20%～%β,受体阻滞药和钙拮,可选用维～d82～5g静脉注射,,然后以2～20mg/min速度静脉滴无效时,可试用利多卡因、美西律或苯妥英。上述治疗效果不佳时行心脏起搏,可以缩短QT,消除心动过缓,预防心律失常进一步加重。异丙肾上腺素能增快心率,缩短心室复极时间,有助于控制扭转型室速,但可能使部分室速恶化为室颤,使用时应小心。21119 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常 可静
脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔。合并心衰、低血压患者可用电转复或食管心房起搏治疗。无心功能不全者,可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫静注,然后口服治疗;心功能不全者,首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值,可静脉用药并随后口服治疗。212 用药原则21211 按照《指南》原则用药 心房颤动(AF)和室性心律失常(SVT)两个《指南》,推荐氟尼卡、普罗帕酮、胺碘酮、依布利特等治疗AF复律;而AF维持窦律可选用氟尼卡、普罗帕酮及胺碘酮、多非利特、索他洛尔;普鲁卡因胺、胺碘酮、利多卡因是中止室速的首选。21212 注意个体化用药及药物不良反应 (1)尽力配合电生理检测确定适应证和禁忌证;要尽可能查清心律失常的发生机制,分清是哪一种心律失常,有针对性选择药物。(2)抗心律失常药物均有不同程度的致心律失常作用,用药中疑为致心律失常的患者应迅速确认,并予相应处理。21213 联合用药要谨慎 联合用药只针对顽固性或急重的心律失常,药物作用应协同,避免拮抗或增加不良反应。对作用机制相同的药物联用时,应减少各自的用量;对作用机制不同的药物联用时,应“取长补短”。
(编校:杨永岐 收稿:2008205210)
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临床合理用药系列讲座(3)
抗心律失常药物临床合理应用
100017 北京 解放军305医院 贡联兵 王小冬
关键词:临床合理用药;心律失常 中国图书分类号 当前,心律失常药物治疗的关键,病或状态,合理选用药物,低不良反应。
,但不影响视力,停药后消失;出现QT间期明显延长者应停药,以免发生尖端扭转型室性心动过速与晕厥;大量长期服用还可引起肺纤维化。114 钙通道阻滞药(Ⅳ类药) 抑制钙离子内流,降低窦房结自律性,减慢房室结传导性。临床主要用于快速室上性心律失常,并对部分因触发活动产生的室性心律失常有效。常用药物包括维拉帕米(异搏定)及地尔硫。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、房室传导阻滞。115 其他抗心律失常药 主要有洋地黄和抗胆硷药物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室率的作用,而抗胆硷药物可提高缓慢心律失常患者的心率。
1 药物研究进展
111 钠通道阻滞药(Ⅰ类药) 临床应用最早,也最广泛,分为Ia、Ib和Ic三个亚类。(1)Ia类:包括奎尼丁、
普鲁卡因胺、丙吡胺等。作用特点是阻滞钠通道,延长心室复极期,有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。不良反应有金鸡纳反应,早期表现消化系统症状,长期使用有神经系统症状;心血管方面,造成传导阻滞、QT间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近几年已很少应用。(2)Ib类:包括利多卡因、美西律等。作用特点是对Na+内流抑制作用弱,对K+外流影响大,对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出现瞌睡、谵妄和感觉异常,恶心、呕吐、心动过缓、低血压、震颤、头痛等不良反应。(3)Ic类:包括氟卡尼、英卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性有较强的抑制作用,明显延长有效不应期。但同时伴有明显致心律失常作用和对心肌收缩的抑制,对有广泛心肌损害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。
β受体阻滞药(Ⅱ112 类药) 通过竞争性阻滞β肾上腺素受体发挥抗心律失常作用,可使心脏自律性降低,但对安静时窦性心律影响不大,只在交感神经明显兴奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用药物包括普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应有直立性低血压、心动过缓、传导阻滞等;长期服用突然停用可引起“停撤反应”,可能诱发血压升高、心肌缺血;冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。113 延长动作电位时程药(Ⅲ类药) 基本为钾通道阻滞药,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效终止各种微折返,因此,能有效防颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞,长
2 临床合理应用
211 药物选择
21111 窦性心动过速(窦速) 首选β受体阻滞药,若
需迅速控制心率,可选用静脉给药。不能使用β受体阻滞药时,可选用维拉帕米或地尔硫。
β受21112 房性心动过速(房速) 可选用毛花苷C、
体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫静脉注射。对血流动力学不稳定患者,可采用直流电复律。对反复发作的房速,长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快,可选用不良反应少的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫。洋地黄可与β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常,且无心肌缺血,也可选用Ⅰc类或Ⅰa类药物。对冠心病患者,选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰竭患者,可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍的患者,若长期用药,须安置心脏起搏器。对特发性房速,应首选射频消融治疗,无效者可口服胺碘酮。21113 室上性心动过速(室上速) (1)急性发作:①维
・316・
拉帕米或普罗帕酮,缓慢静脉推注,对有器质性心脏病、心功能不全、缓慢型心律失常的患者应慎用;②腺苷或三磷腺苷,静脉快速推注,可在10～40s终止心动过速;③也可考虑使用地尔硫或胺碘酮,但终止阵发性室上速有效率不高。在用药过程中,要进行心电监护,当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时应立即停药。(2)防止发作:口服普罗帕酮或莫雷西嗪,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者不必长期服药。21114 心房颤动(房颤) 地高辛和β常用药物。必要时2药可以合用,情况而定。或维拉帕米。,c及Ⅲ类抗心律失常药物,莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、索他洛尔等,一般用分次口服的方法。静脉给普罗帕酮、依布利特、多非利特、胺碘酮终止房颤也有效。没有器质性心脏病患者可首选Ⅰ类药;有器质性心脏病、心功能不全的患者首选胺碘酮。21115 室性心律失常 对有精神紧张和焦虑患者可使用镇静药或小剂量β受体阻滞药。对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短时间使用美西律或普罗帕酮Ⅰb或Ⅰc类抗心律失常药。21116 有器质性心脏病的室速 (1)终止室速:有血流动力学障碍患者立即同步电复律,如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤等情况,也可非同步转复。常用药物为利多卡因,静脉给药,但效果欠佳。胺碘酮静脉用药安全有效。心功能正常患者也可以使用普鲁卡因胺或普罗帕酮。多形室速而QT正常者,先静脉给予β受体阻滞药,常用美托洛尔5～10mg,稀释后在心电
β受体阻滞监护下缓慢静注,室速终止立即停止给药。
药无效者,再使用利多卡因或胺碘酮。药物治疗无效
应予电复律。心率在200/min以下、血流动力学稳定的单形室速患者,可以置右心室临时起搏电极。(2)预防复发:无条件安置体内除颤器(ICD)的患者可给予胺碘酮治疗,单用胺碘酮无效或疗效不满意患者,可以从小剂量开始合用β受体阻滞药,应注意避免心动过缓。心功能正常的患者,也可选用索他洛尔或普罗帕酮。索他洛尔有引起扭转型室速的可能,应在住院条件下用药,如用药前使用过胺碘酮,须待QT恢复正常后再使用。索他洛尔的β受体阻滞药作用明显,须时刻警惕其减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮可引起心功能不全,用药过程中应注意。
21117 无器质性心脏病室速 (1)发作时:对起源于右
室流出道的特发性室速,可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞药、腺苷或利多卡因;对左室特发性室速,首选维拉帕米静脉注射。(2)预防复发:对右室流出道室速β,受体阻滞药的有效率为25%～50%,维拉帕米和地尔硫的有效率为20%～%β,受体阻滞药和钙拮,可选用维～d82～5g静脉注射,,然后以2～20mg/min速度静脉滴无效时,可试用利多卡因、美西律或苯妥英。上述治疗效果不佳时行心脏起搏,可以缩短QT,消除心动过缓,预防心律失常进一步加重。异丙肾上腺素能增快心率,缩短心室复极时间,有助于控制扭转型室速,但可能使部分室速恶化为室颤,使用时应小心。21119 急性心肌梗死伴室上性快速心律失常 可静
脉用维拉帕米、地尔硫或美托洛尔。合并心衰、低血压患者可用电转复或食管心房起搏治疗。无心功能不全者,可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫静注,然后口服治疗;心功能不全者,首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值,可静脉用药并随后口服治疗。212 用药原则21211 按照《指南》原则用药 心房颤动(AF)和室性心律失常(SVT)两个《指南》,推荐氟尼卡、普罗帕酮、胺碘酮、依布利特等治疗AF复律;而AF维持窦律可选用氟尼卡、普罗帕酮及胺碘酮、多非利特、索他洛尔;普鲁卡因胺、胺碘酮、利多卡因是中止室速的首选。21212 注意个体化用药及药物不良反应 (1)尽力配合电生理检测确定适应证和禁忌证;要尽可能查清心律失常的发生机制,分清是哪一种心律失常,有针对性选择药物。(2)抗心律失常药物均有不同程度的致心律失常作用,用药中疑为致心律失常的患者应迅速确认,并予相应处理。21213 联合用药要谨慎 联合用药只针对顽固性或急重的心律失常,药物作用应协同,避免拮抗或增加不良反应。对作用机制相同的药物联用时,应减少各自的用量;对作用机制不同的药物联用时,应“取长补短”。
(编校:杨永岐 收稿:2008205210)