目 录
一、宝鸡市中医医院外一科简介 二、外一科工作人员一览表
三、宝鸡市中医医院 院训、宗旨、办院方针、发展战略及科室精神 四、宝鸡市中医医院医疗核心制度 1、医师值班，交接班制度 2、首诊负责制度 3、三级医师查房制度 4、病例讨论制度 5、会诊制度 6、住院病历书写制度 7、新技术及特殊技术准入制度 8、查对制度
9、危重病人抢救报告制度 10、医疗告知制度 11、手术分级管理制度 12、术前讨论制度 13、临床用血审核制度 五、外一科管理制度 1、安全管理制度 2、教学管理制度 3、一次性物品管理制度 4、外一科火灾预案
5、外一科停水、停电预案 六、普外一科各级各类人员分工职责 1、外一科责任分工
2、医疗质量管理质控小组职责 3、医疗安全管理小组职责 4、医院感染管理小组职责 5、医院感染兼职监控医师职责 6、继续医学教育小组职责 7、医德医风管理小组职责 8、科主任职责
9、正、副主任医师职责 10、主治医师职责 11、住院医师职责 12、一线医师职责 13、二线医师职责
九、外一科近年来工作计划及年终总结（2009-2011）
外一科简介
一、科室简介：外一科位于宝鸡市中医医院1号楼一楼，设置床位30张，病房配备有空调、电视、卫生间，病区环境优雅、整洁卫生。科主任安翎，科副主任丁永杰，护士长卢思羽。现有医护人员22人，其中副主任医师2人，主治医师3人，住院医师3人，护理人员14人，2名医师具备硕士研究生学历。科室技术力量雄厚，人才梯队搭配合理，配备有直视微创胆道手术器械两套，日本OLYMPUS胆道镜一台，心电监护仪5台，微波治疗仪2台，设重症监护病房（ICU）。1981年被陕西省卫生厅命名为陕西省普通外科培训基地，现外一科为陕西省乳腺疾病防治协作组成员单位，2007年被评为宝鸡市中医院手术最多科室。2010年被评为宝鸡市中医医院业务开展突出科室。2011年被评为宝鸡市中医医院医疗安全管理先进科室。
二、业务范围：外一科是我市知名的传统优势科室，主要诊治甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃肠、各种腹外疝、外周血管等普外科疾病。在宝鸡地区率先开展直视微创胆囊切除术及胆道探查术，现技术成熟，在西北地区处于领先地位。科室广泛开展甲状腺癌根治术、乳腺癌根治术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胰十二指肠切除术、门脉高压门体断流术等重大手术
三：对于急性胰腺炎、肠梗阻采用中医辩证，中药煎剂灌肠治疗，配合西医西药治疗，效果显著；对于胃肠道术后肠功能恢复差的患者采用肠功能恢复汤（煎剂）及四磨汤（中成药）、益气润肠口服液（中成药）口服及灌肠，并配合针灸治疗，效果独特；对于阑尾周围脓肿等，
采用大青叶鲜药捣汁外敷配合抗菌素治疗，效果确切；对于体表感染（脓肿、疖子、痈等），在脓肿未形成、手术切开以前，使用三黄膏及鱼石酯软膏外敷配合抗生素治疗，缩短了治疗周期，取得了良好的社会效。中医药参与率在西医科室中名列前茅。
四、通过近几年科室全体医护人员的共同努力，外一科在普外疾病的诊断、手术及综合治疗方面积累了丰富的临床经验，对普外科的常见病、多发病的治疗能做到创伤小、恢复快、治疗规范化、标准化；并率先从省级医院引进三升袋输液技术，对危重病人及术后暂不能进食的病人及时行三升袋静脉营养支持治疗，确保患者顺利康复，大大提高了治愈率。
科主任简介
科主任 安翎 副主任医师
现任陕西省医学会普外分会委员，陕西省抗癌协会外科肿瘤专业委员会委员，陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，宝鸡市医学会普外分会副主任委员。1987年毕业于西安医科大学医疗系，从事外科临床工作20余年。基本功扎实，临床经验丰富，曾先后在西安交通大学第一附属医院进修肿瘤外科、肝胆外科。在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠各种腹外疝等普外科疾病的诊治。 科副主任
丁永杰 副主任医师
毕业于北京大学医学系临床专业，从事外科20余年。先后在西安交通大学第一附属医院进修深造，擅长肿瘤方面的治疗和研究，尤其在消化道肿瘤（胃癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌），腺体肿瘤（乳腺癌、甲状腺癌）治疗方面积累了丰富的临床经验。曾在省级以上专业杂志发表医学论文10余篇，并获宝鸡市科技进步二等奖。现为陕西省抗癌协会、药物抗癌协会会员。
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宝鸡市中医医院
院训：厚德、精医、敬业、和谐
宗旨：情系群众、救死扶伤、科学发展
办院方针：以人为本、科技兴院、中西结合、突出特色 发展战略：传承创新、中西并重、打造品牌、建设名院
科室精神
引人为本、规范诊治、团结协作、求实奉献
医师值班、交接班制度
一、 各科在办公、非办公时间和节假日，须设有值班医师。 二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。
三、各值班医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班日志。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。
六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有会诊等情形视病房情况允许离开时，不得超出医院范围，同时必须向值班护士说明去向，并保证随叫随到。 七、夜间值班医师一般次日上午不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况未得到休息时，可根据情况给以适当补休。
八、值班医师每晚 9 ： 30 与值班护士共同查房，包括对病人病情、归宿情况、陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。发现问题及时处理。
九、未取得处方权的医师及实习、进修医师不得独立值班。 十、每日早交班，夜间值班医师应将病员情况进行交班，并向科主任及相关医师交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
十一、接班医师因故未到，交班医师不得离岗。否则一切后果由交班医师负责。
首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。
四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。
五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行
自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、
住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新
入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，
副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住
院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对
危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查
房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级
医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整
理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责
检查医嘱执行情况。参加科室值班。
二、查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
三、查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并
能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
病历讨论制度
（一） 临床病例（临床病理）讨论
1、 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或 不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人做总结。
5、临床病例（临床病理）讨论会应用记录，可以全部或摘要归入病历内。
（二）出院病例讨论
1、有条件的医院应定期（每月1~2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
（1）记录内容有无错误或遗漏；
（2）是否按规律顺序排列。
（3）确定出院诊断和治疗结果。
（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。
4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
（五）死亡病例讨论会：凡死亡病历，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由
科主任主治，医护和有关人员参加，必要时，请医务处派人参加。讨论情况记入病历。
会诊制度
一. 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
二. 申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。
三. 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。
四. 会诊种类与实施办法
（一）普通会诊
1． 科间会诊：经经管主任（副主任）医师同意并签名后，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。
2． 全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务部。医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加。
3． 干部病房会诊：由经管主任（副主任）医师提出，如为危重疑难病例应报医务部备案，必要时报分管院领导。应邀科室应派副主任以上医师前往会诊。
4． 门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。
5． 院外会诊
（1）请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经管医师填写《会诊申请单》，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务部。经医务部批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务部（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。
省内专家由医务部联系总务部派车，申请科室派人接送。必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医务部酌情派人参加或主持，必要时请医务部领导或分管院领导参加。
请省外专家会诊，应认真填写《会诊申请单》和《危重、抢救、疑难、手术病人报告表》，经科主任签字同意后送医务部，由医务部负责联系。班外时间由院总值班负责协调，事后报医务部备案。
（2）外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系，在不影响本职工作的前提下，经医务部领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。
（二）急会诊
1． 科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。
2． 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。
（三）远程会诊：远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。
五. 会诊时限
普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应随请随到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。
六. 会诊记录（含会诊意见）书写规定
会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。
（一）申请会诊记录（会诊申请单）
1． 应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。
2． 紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。
3． 申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。
（二）会诊意见记录
1． 由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。
2． 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。
3． 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
住院病历书写制度
一、基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。
4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。
6、要求增加病案目录、病历质量评分表。
二、住院病历书写要求及内容
1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。一般情况中减去了可靠程度的记录。
3、既往史中应增加了食物过敏史内容。
4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。
6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对诊断未明确的待查病例，根据病史、查体及实验室检查书写出可能的诊断，有利于明确医生的诊断思路。入院第一诊断与治疗方案不符时应修订诊断或补充诊断。
三、首次病程记录
1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病人基本信息及主诉、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
病例特点：
A.姓名、性别、年龄、好发季节、好发年龄；
B.起病急缓；
C.与诊断和鉴别诊断相关的既往史，个人史和家族史；
D.简要病史；
E.查体：重要记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征； F.与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
(2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
(3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
病例特点的书写是对病史、查体、辅助检查进行全面归纳、整理后书写，不能是入院记录的重复拷贝。
对诊断明确或不明的均应书写鉴别诊断、鉴别要点，尤其诊断不明的应进行分析，并应在后续的病程记录中做连续的记载。能使临床医生建立一种严谨的医学思维模式，提高诊断质量。
2、日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记
录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。
3、上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查
房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
4、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
5、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
7、会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
8、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
9、增加了《手术安全核查记录》。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
10、各种讨论记录应有低职医师到高职医师的发言，记录中所涉及的人员必须写明专业技术职务，新增加主持人或主任医师（副主任医师）总结意见及主持人审核签名。各种病案讨论均应有护士长或患者的责任护士参加。
11、丙类以上手术、新开展手术、特殊手术以及病情较重患者均要有术前讨论记录。
12、麻醉术前访视要有简要病史、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等内容。术后访视记录要有患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除
气管插管、特殊情况等内容。
13、麻醉记录中要增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量等内容。
14、医嘱用药应与主要疾病相符，若不相符时应在病程记录中加以说明为何用此药。
15、专项记录先左对齐写时间，名称另起一行居中书写，主要有二线查房记录，抢救记录，术前小结，麻醉前访视记录，术后病程记录，出院小结，阶段小结，转科记录，交、接班记录、操作记录等。
16、未尽事宜，严格参照《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》。
四、辅助检查申请单及报告单管理
1、申请医师必须按规定认真填写申请单，护理站必须及时将申请单及标本送往相关科室，并要求接受人员签字认可。
2、检查科室必须及时准确进行检查，以合理必要最短时间发报告，及时送回申请科室，并要求接收人员签字认可。
3、临床医师及时将报告单粘贴夹入病历中，以防丢失，医技科必须留底备查，并严格保管客观资料，严防丢失。
五、归档管理
1、护理站在患者办理出院时必须填写出院登记簿，准确填写办理出院时间及相关内容。
2、主管医师若未及时办理出院手续，应在患者出院后24小时内完善一切病历资料。
3、信息科每工作日对出院满24小时的病历进行回收，并做好登记、履行签字手续
4、病案管理人员应严格按照《医疗机构病历管理规定》管理病历。
新技术及特殊技术准入制度
1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
4、实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。
5、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务部。
6、医务部组织科技委员会专家进行论证，提出意见，报医院医学技术委员会审核、批准。
7、新技术、新项目开展者需向医院伦理委员会提交其伦理申请，由医学伦理委员会集体讨论通过后方可开展实施。
8、开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。
9、新技术、新业务实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。
10、新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开科技委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。
11、科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
查对制度
一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。
二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。
三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。
六、临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
8、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。
七、手术室查对制度
1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。
2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。
3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。
6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。
7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。
8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。
八、有关科室查对制度
1、检验科查对制度
⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。
⑶收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。
⑷经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。
⑸检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
⑹检验后，复核结果。
⑺发报告，查对科别、病房。
⑻检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
2、病理科查对制度
⑴收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
⑵制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
⑷癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
3、放射线科查对制度
⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 ⑵发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
4、理疗科及针灸室查对制度
⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
⑶高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。
⑷针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。
5、功能检查室（心电图、超声波等）
⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
⑶发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。
6、药房查对制度
⑴配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
⑵配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 ⑶发药时，实行“四查、一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
④查对姓名年龄；
⑤交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。
⑷药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。
⑸院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。
⑹各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。
危重病人抢救报告制度
第一条 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务科或分管院领导。
第二条 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
第三条 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜，
第四条 当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务科提供抢救情况汇报，并书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
第五条 抢救程序：
（一）人员安排：
1、科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组织演练。
2、一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。重大抢救工作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4～5人的抢救小组，各司其职，分别负责抢救实施、内外协调、医患沟通、文书记录等工作。
3、对重大抢救须根据病情订出抢救方案，并立即报告医务科和分管院领导。凡涉及法律纠纷，要同时报告医务科和分管院长。
（二）保证抢救药品及器材装备的供应
1、科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。
2、各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。
（三）严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
第六条 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
第七条 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
医疗告知制度
本着“以病人为中心，以质量为核心”原则，尊重病人的知情权、选择权，促进医患沟通。
1、谈话制度包括三次谈话：入院时谈话、住院中谈话、出院谈话。
2、入院时谈话由住院首诊医师完成。住院首诊医师接诊病人后，首诊医师应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通，认真详细填写入院医患谈话记录，并签名。
3、住院期间住院医师根据病人病情变化，给病人将实施的特殊检查，特殊治疗如实告知病人或家属，征得同意后，填写相关表格并签字（病人不能签字时）必须说明理由、方可执行。
4、如已明确诊断或诊断有更改、入院后用药情况或有更改时应及时向病人（家属、交代清楚）对药物的使用方法及可能出现的毒、副作用一并说明，并记录。
5、难治性的疾病、慢性疾病、治疗手段缺乏的疾病应多与患者或家属解释，并记录。
6、危重病例及时下病危，书写病危通知书。适时停病危，并详细向家属说明病情和预后以及目前实施的抢救方案。病危通知单一份交家属并签字，一份交医务科。
7、各类手术前，应详细向病人及家属交待其必要性、手术方法、手术危险性，可能出现的意外及并发症，病人及家属签字后方可执行（病人不能签字时，必须说明理由、。术前谈话一律由主刀医师执行，外请教授时，谈话由科主任执行（并填写院际会诊申请单）。
8、术前手术方式不定时，应由主刀医师向病人及家属详细说明可能采取的手术方式及理由。
9、术中发现新情况，需要改变手术方式、扩大手术范围时，主刀医师应下台向病人及家属详细说明病情，征得同意签字后方可执行。
10、手术病人实施麻醉前麻醉科详细了解病人情况，向患者说明麻醉的必要性及麻醉方式，可能发生的危险性及出现的意外，病人及家属同意签字后方可执行。
11、术前已预料术后情况不佳的患者，术前谈话要明确告知病人及家属并签字。
12、术前诊断不明，手术与否不定时，应向病人及家属详细说明。
13、如原已确定的治疗、检查，因故需要更改时，必须向患者及家属解释。
14、严禁向病人或陪人许诺治疗效果及治疗费用。
15、如病情需要的必须要做的检查、治疗，病人及家属不愿接受者，须向病人及家属解释实施与否的理由和后果，并记录签字，不可强行。
16、病人、陪人提出的合理要求要尽量满足，如不能，应向病人、陪人详细解释，取得理解。
17、病人出院时，应向病人或陪人简述疾病诊断，治疗经过，目前疾病状况，出院后注意的基本事项，并详细记录。
手术分级管理制度
（一） 手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、 四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；
2、 三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、 二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、 一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二） 手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、 2、 3、
住院医师 主治医师
副主任医师：⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以
内。⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上 4、
主任医师
（三） 各级医师手术范围
1、
住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手
术
2、 主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，
逐步开展二类手术 3、
地年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医
师参与指导下，逐步开展一类手术 4、
高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医
师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成一类手术、开展新的手术 5、
主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或
引进新的手术，或重大探索性科研项目手术 （四） 手术审批权限
1、
正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权
的科副主任审批 2、
特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经可是认真
进行术前讨论，经科主任签字后，报医教科审批，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机 ⑴、 手术可能导致毁容或致残的 ⑵、 同意患者因并发症需再次手术的 ⑶、 高风险手术 ⑷、 单位新开展的手术
⑸、 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术
⑹、 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等 ⑺、 外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共
和国执业医师法》有关规定办理相关手续
术前讨论制度
（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行
术前讨论
（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士
长和责任护师必须参加
（三） 讨论内容包括：诊断及依据；手术适应症；手术方式、要点及注
意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历
（四） 对疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前
2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备
临床用血审核制度
一、 临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，
严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血
二、 血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构进血液，
不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液 三、 各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源
四、 预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填
写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）
五、 血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，
备好各型血液，保证临床用血量，不得有误
六、 血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将
标本收下备血
七、 凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱
内，并随时观察冰箱内温度变化
八、 血库工作人员应严格按照血液交叉实验操作规定进行交叉试
验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出
九、 取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住
院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库
十、 如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并
与血站一并查明原因
十一、 血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清
楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁
外一科各项管理制度
（一）安全管理制度及措施
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全事件发生。
2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:
(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。
(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。
(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。 (4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。
3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。
4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。
5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
（二）外一科教学管理制度
1. 科主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。
2. 医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。
3. 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。 4. 主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
5. 护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
6. 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各
种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
（三）外科一次性用品管理规定
1：使用一次性用品须签署同意书。
2：同一用途的产品优先使用国产品牌，不用进口的，尽量减少患者的经济负担和降低医疗费用。
3：原则上胶原蛋白海绵只用于胆结石的病人，能少用则少用，能不用则不用；术尔泰只用于开腹手术的病人，目的是尽可能的减少肠粘连，预防粘连性肠梗阻的发生率；疝补片不能用于儿童及未婚的成年人；福爱乐医用胶只用于甲状腺、乳腺癌及肝脏、脾脏的手术病人；一次性闭合器、吻合器用于胃肠道手术病人。 4：一次性植入物品专人专本登记。
5：如不按此规定执行，造成纠纷的后果自负。
(四)宝鸡市中医医院外一科危急值应对流程
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
六、各科“危急值”结果见附表。
二、危急值报告流程
辅助检查科室会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:
1)重复检查,有必要时须请上级医生复查。
2)对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知验结果，及检查人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。
3)按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。 4)检验科必要时应保留标本备查。
三、临床科室对于危急值按以下流程操作：
1)辅助检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后
将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。
2)接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。 3)被通知医生应当在登记本上确认签字。
4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。
四、危急值的定义进行不定期的维护：
1)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。
2)辅助检查科室按临床要求进行修改，并将申请保留。 3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医教科协商解决。
附表：
超声科危急值：
1 腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、胰腺裂伤。 2 胆囊穿孔 3 急性胰腺炎 4 胃肠穿孔 5 小儿肠套叠 6 急性阑尾炎 7 腹股沟疝嵌顿 8 睾丸扭转
心电图危急值： 1 急性期心肌梗死 2 变异性心绞痛
3 重度低血钾、高血钾引起的心率失常 4 显著窦性心动过缓，心率小于40次/分 5 窦房阻滞
6 阵发性室上性心动过速，阵发性室上性心动过缓 7 房颤伴三度房室传导阻滞 8 心室扑动、心室颤动 9 三度房室传导阻滞
10 预激综合症伴心房颤动 放射科危急值：
食道异物，消化道穿孔，急性肠梗阻，急性胆道梗阻，急性出血坏死性胰腺炎，肝、脾，胰，肾等腹腔脏器出血。
（五）宝鸡中医医院外一科 非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《陕西省三级中医院评审评价标准》最新要求，制定我院《非计划再次手术监控管理制度》。
一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、手术科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手 术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的 监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几 项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一 份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。
宝鸡中医医院非计划再次手术上报表
此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科
（六）外一科火灾预案
为切实做好发生火灾时患者、陪伴家属及医院工作人员的安全疏散，防御和减轻灾害，保护患者及医务人员的生命安全，结合我科实际情况，制定本方案。 （一）灾情判断
当发生火灾时，可能出现浓烟、明火、物品燃烧、照明电源中断、通讯联络中断、电梯停运，人员可能出现惊慌失措、秩序混乱、拥挤、踩伤、摔伤、砸伤、人员被困等情况。 （二）组织指挥体系 1、指挥部
总 指 挥： 科主任 集结地点：外一科
主要职责：负责全科火灾消防抢险指挥工作。 2、紧急疏散组
组 长：科室副主任、护士长 、值班医生、护士 集结地点： 外一科
职 责：紧急组织疏散。 3、抢救组
组 长：科室主任、副主任 成 员：科全体医护人员 集结地点：外一科。
职 责：对伤病员实施紧急救治及心理疏导。 （三）火灾应急程序
全科室成员要树立“灾情就是命令，时间就是生命”的观念，不论何时一旦发现火情，视火情的严重程度进行以下操作：
1、局部轻微着火，不危及人员安全、可以马上扑灭的要立即采取相应措施予以扑灭。必要时立即拨打消防报警电话119。
2、局部着火，可以扑灭但有可能蔓延扩大的，在不危及周围人员安全的情况下，一方面立即采取相应措施灭火，防止火势蔓延扩大，一方面向院长汇报。必要时立即拨打消防报警电话119。
3、着火火势开始蔓延扩大，不可能马上扑灭的，按照以下情况处理：
①火灾发生楼的值班人员立即组织各病房人员紧急疏散,指定安全疏散地点,清点疏散人数,发现有缺少人员的情况时,立即通知主管领导或消防队员。
②值班人员立即向医院领导汇报。
③值班人员立即拨打消防报警电话119，通报以下信息： a）名称：科室名称
b火灾情况：着火物质及火势大小
c）联系电话：本人手机号码或医院对外座机号码
④在回答了119的询问后方可放下话筒，并亲自或派人在路口接应消防车。
⑤若有人员受伤，立即启动本预案对伤员进行抢救。 （四）人员疏散程序
方针原则：预防为主，措施得力，坚守岗位，履行职责，患者至上，遇火不乱，减少损失，避免伤亡。
1、指挥员立即到达指挥位置行使灭火抢险指挥权。 2、总指挥火灾时在医院的职务——最高领导。 病区指挥：科主任、护士长。
3、各处医务人员坚守岗位，稳定患者情绪，让患者顺“安全出口”有序逃离，远离玻璃门窗、吊灯等头顶上的装饰物，保护好头部，遇浓烟通知病员蹲行或爬行逃离，防止发生患者跳楼摔伤、电击伤、踩伤等意外事故。
4、手术室医务人员停止手术，坚守岗位，按急救处理原则用无菌物品保护伤口，防止感染，并将手术患者转移至远离玻璃门窗、头顶无装饰物的无菌安全区域，保护患者体位，使用简易呼吸器，保证患者吸呼道畅通，静脉通道畅通。
5、对病房监护室的重症患者及术后患者，医务人员应坚守岗位，稳定患者情绪，用棉被泼水封堵门窗最大限度等待消防员抢救，最大限度地保证患者生命安全。
6、医务人员立即停止各种检查，按“安全出口”方向疏散病员。 7、电梯工就近楼层停机，将乘客就近疏散。
8、职能科室人员立即关闭电源，锁好门窗，到达指定位置，接受指挥部的调遣。
9、保卫人员及院内消防队员要加强对变电室、网络中心、档案室、财务科、收费处、液氧罐、药库等要害部位的巡视，并对发生的火灾实施扑救，维护社会治安，打击违法犯罪活动。
10、节假日及夜间发生火灾时，各级指挥员应迅速到达医院，组织指挥疏散、抢险工作。 （五）火灾后措施
1、医务人员迅速对摔伤、砸伤、烧伤、踩伤的病人实施救治。
2、医务人员对本病区的患者逐一检查、治疗，主任将本病区火灾中病人情况向医务科汇报。
3、总务科组织相关人员对所辖设备全面检修，恢复正常运转。
4、各要害部位及职能部门负责人，将本部门火灾后情况及时上报主管院长。
（六）外一科停水、停电预案
为加强医疗机构的安全管理和灾害事故应急处置工作，保护人民群众的生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《灾害事故医疗救援工作管理办法》，参照《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》的相关规定，积极做好应对长时间停水、停电可能发生的紧急情况，特制定本应急预案。
一、加强领导，注重日常安全检查。
1、外一科长时间停水、停电应急处置领导小组 领导：科主任、护士长 成 员：全体科室成员
2、医院后勤科负责全院日常医疗安全用水、用电检查工作，消除安全隐患，保障医疗安全，一旦发生停水、停电以保证医疗抢救、手术等工作正常进行，防范医疗安全事故。
3、科主任、护士长在领导小组的领导和后勤科的指导下，负责本工作区用水、用电安全，及时发现问题，报请后勤科解决。
二、保障长时间停水、停电时人员安全。
1、发生长时间停水、停电时，病区医护人员应及时做好解释工作，确保本病区人员安定。
2、科室配置应急灯，并确保正常运行，做好突发停电时的应急所需。
3、医院发电机应保证正常运行，后勤科及时检修并保证重点科室安全供电。
目 录
一、宝鸡市中医医院外一科简介 二、外一科工作人员一览表
三、宝鸡市中医医院 院训、宗旨、办院方针、发展战略及科室精神 四、宝鸡市中医医院医疗核心制度 1、医师值班，交接班制度 2、首诊负责制度 3、三级医师查房制度 4、病例讨论制度 5、会诊制度 6、住院病历书写制度 7、新技术及特殊技术准入制度 8、查对制度
9、危重病人抢救报告制度 10、医疗告知制度 11、手术分级管理制度 12、术前讨论制度 13、临床用血审核制度 五、外一科管理制度 1、安全管理制度 2、教学管理制度 3、一次性物品管理制度 4、外一科火灾预案
5、外一科停水、停电预案 六、普外一科各级各类人员分工职责 1、外一科责任分工
2、医疗质量管理质控小组职责 3、医疗安全管理小组职责 4、医院感染管理小组职责 5、医院感染兼职监控医师职责 6、继续医学教育小组职责 7、医德医风管理小组职责 8、科主任职责
9、正、副主任医师职责 10、主治医师职责 11、住院医师职责 12、一线医师职责 13、二线医师职责
九、外一科近年来工作计划及年终总结（2009-2011）
外一科简介
一、科室简介：外一科位于宝鸡市中医医院1号楼一楼，设置床位30张，病房配备有空调、电视、卫生间，病区环境优雅、整洁卫生。科主任安翎，科副主任丁永杰，护士长卢思羽。现有医护人员22人，其中副主任医师2人，主治医师3人，住院医师3人，护理人员14人，2名医师具备硕士研究生学历。科室技术力量雄厚，人才梯队搭配合理，配备有直视微创胆道手术器械两套，日本OLYMPUS胆道镜一台，心电监护仪5台，微波治疗仪2台，设重症监护病房（ICU）。1981年被陕西省卫生厅命名为陕西省普通外科培训基地，现外一科为陕西省乳腺疾病防治协作组成员单位，2007年被评为宝鸡市中医院手术最多科室。2010年被评为宝鸡市中医医院业务开展突出科室。2011年被评为宝鸡市中医医院医疗安全管理先进科室。
二、业务范围：外一科是我市知名的传统优势科室，主要诊治甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃肠、各种腹外疝、外周血管等普外科疾病。在宝鸡地区率先开展直视微创胆囊切除术及胆道探查术，现技术成熟，在西北地区处于领先地位。科室广泛开展甲状腺癌根治术、乳腺癌根治术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胰十二指肠切除术、门脉高压门体断流术等重大手术
三：对于急性胰腺炎、肠梗阻采用中医辩证，中药煎剂灌肠治疗，配合西医西药治疗，效果显著；对于胃肠道术后肠功能恢复差的患者采用肠功能恢复汤（煎剂）及四磨汤（中成药）、益气润肠口服液（中成药）口服及灌肠，并配合针灸治疗，效果独特；对于阑尾周围脓肿等，
采用大青叶鲜药捣汁外敷配合抗菌素治疗，效果确切；对于体表感染（脓肿、疖子、痈等），在脓肿未形成、手术切开以前，使用三黄膏及鱼石酯软膏外敷配合抗生素治疗，缩短了治疗周期，取得了良好的社会效。中医药参与率在西医科室中名列前茅。
四、通过近几年科室全体医护人员的共同努力，外一科在普外疾病的诊断、手术及综合治疗方面积累了丰富的临床经验，对普外科的常见病、多发病的治疗能做到创伤小、恢复快、治疗规范化、标准化；并率先从省级医院引进三升袋输液技术，对危重病人及术后暂不能进食的病人及时行三升袋静脉营养支持治疗，确保患者顺利康复，大大提高了治愈率。
科主任简介
科主任 安翎 副主任医师
现任陕西省医学会普外分会委员，陕西省抗癌协会外科肿瘤专业委员会委员，陕西省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，宝鸡市医学会普外分会副主任委员。1987年毕业于西安医科大学医疗系，从事外科临床工作20余年。基本功扎实，临床经验丰富，曾先后在西安交通大学第一附属医院进修肿瘤外科、肝胆外科。在省级以上专业杂志发表医学论文30余篇，擅长甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、胃、肠各种腹外疝等普外科疾病的诊治。 科副主任
丁永杰 副主任医师
毕业于北京大学医学系临床专业，从事外科20余年。先后在西安交通大学第一附属医院进修深造，擅长肿瘤方面的治疗和研究，尤其在消化道肿瘤（胃癌、小肠癌、结肠癌、直肠癌），腺体肿瘤（乳腺癌、甲状腺癌）治疗方面积累了丰富的临床经验。曾在省级以上专业杂志发表医学论文10余篇，并获宝鸡市科技进步二等奖。现为陕西省抗癌协会、药物抗癌协会会员。
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宝鸡市中医医院
院训：厚德、精医、敬业、和谐
宗旨：情系群众、救死扶伤、科学发展
办院方针：以人为本、科技兴院、中西结合、突出特色 发展战略：传承创新、中西并重、打造品牌、建设名院
科室精神
引人为本、规范诊治、团结协作、求实奉献
医师值班、交接班制度
一、 各科在办公、非办公时间和节假日，须设有值班医师。 二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。
三、各值班医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班日志。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请上级医师处理。
六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有会诊等情形视病房情况允许离开时，不得超出医院范围，同时必须向值班护士说明去向，并保证随叫随到。 七、夜间值班医师一般次日上午不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况未得到休息时，可根据情况给以适当补休。
八、值班医师每晚 9 ： 30 与值班护士共同查房，包括对病人病情、归宿情况、陪护人员、病房卫生及安全等全面检查一次。发现问题及时处理。
九、未取得处方权的医师及实习、进修医师不得独立值班。 十、每日早交班，夜间值班医师应将病员情况进行交班，并向科主任及相关医师交待清楚危重病员情况及尚待处理的工作。
十一、接班医师因故未到，交班医师不得离岗。否则一切后果由交班医师负责。
首诊负责制度
一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。
三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。
四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。
五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。
六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时医教部）组织会诊，协调解决，有关科室均应服从。
三级医师查房制度
为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行
自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限
1、科主任、副主任医师查房 每周至少1次，应有主治医师、
住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新
入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，
副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房 对一般病情患者的查房每日至少1次，由住
院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对
危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。
3、住院医师 对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查
房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级
医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整
理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责
检查医嘱执行情况。参加科室值班。
二、查房基本规范
1、查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。
2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。
3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。
4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。
5、查房时各级医师站位应予严格规定。科主任医师站立于患者右侧；主治医师站立于科主任医师右侧；住院医师站立于患者左侧，与科主任医师相对；护士长站立于床尾；其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持一定距离，以确保充分的检查空间。
6、带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。
三、查房内容要求
1、科主任、副主任医师查房 应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并
能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2、主治医师查房 要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。
住院医师查房 要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患者的体格检查及病历书写工作。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。
病历讨论制度
（一） 临床病例（临床病理）讨论
1、 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或 不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
2、临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
3、每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
4、开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人做总结。
5、临床病例（临床病理）讨论会应用记录，可以全部或摘要归入病历内。
（二）出院病例讨论
1、有条件的医院应定期（每月1~2次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2、出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
3、出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
（1）记录内容有无错误或遗漏；
（2）是否按规律顺序排列。
（3）确定出院诊断和治疗结果。
（4）是否存在问题，取得哪些经验教训。
4、一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。
（三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
（四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
（五）死亡病例讨论会：凡死亡病历，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于两周。由
科主任主治，医护和有关人员参加，必要时，请医务处派人参加。讨论情况记入病历。
会诊制度
一. 凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。
二. 申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊单，盖本科室公章后送往应邀科室。申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历，各种检查、化验报告单，X光片，CT片，MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。
三. 会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。
四. 会诊种类与实施办法
（一）普通会诊
1． 科间会诊：经经管主任（副主任）医师同意并签名后，由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。
2． 全院会诊：病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务部。医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加。
3． 干部病房会诊：由经管主任（副主任）医师提出，如为危重疑难病例应报医务部备案，必要时报分管院领导。应邀科室应派副主任以上医师前往会诊。
4． 门诊会诊：由首诊科室医师在门诊病历上写明本科情况和处理意见，提出申请会诊的科室。病员到相应门诊科室就诊时，排号护士应予以优先安排。如病情特殊或危重，病员无法行动时，首诊科室可用电话通知，应邀科室应立即派人前往会诊，不得推诿。
5． 院外会诊
（1）请外院会诊：经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。由经管医师填写《会诊申请单》，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务部。经医务部批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。如遇急会诊，申请科室可先与医务部（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。
省内专家由医务部联系总务部派车，申请科室派人接送。必要时可由科主任派医师携带病历，陪同病员到外院会诊，或进行书面会诊、远程会诊，任何人不得私自请外院医师来院会诊、手术。会诊时医务部酌情派人参加或主持，必要时请医务部领导或分管院领导参加。
请省外专家会诊，应认真填写《会诊申请单》和《危重、抢救、疑难、手术病人报告表》，经科主任签字同意后送医务部，由医务部负责联系。班外时间由院总值班负责协调，事后报医务部备案。
（2）外出会诊：外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系，在不影响本职工作的前提下，经医务部领导审批同意后，安排副主任以上医师前往，任何人不得私自外出会诊。点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。
（二）急会诊
1． 科间急会诊：在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。
2． 全院急会诊：遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或派主治以上医师迅速前往。申请科室还应根据实际情况报告医务部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。
（三）远程会诊：远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。
五. 会诊时限
普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应随请随到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。
六. 会诊记录（含会诊意见）书写规定
会诊记录包括申请会诊记录（会诊申请单）和会诊意见记录。
（一）申请会诊记录（会诊申请单）
1． 应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。
2． 紧急会诊应在会诊申请单左上角用红色钢笔或水笔注明“急”字样。
3． 申请会诊记录（会诊申请单）由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。上级医师签审的具体规定按本制度中内容执行。
（二）会诊意见记录
1． 由会诊医师负责书写。集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。
2． 会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。
3． 会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。需转科或转院，应写明具体时间和联系人。
住院病历书写制度
一、基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。
4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。
6、要求增加病案目录、病历质量评分表。
二、住院病历书写要求及内容
1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。一般情况中减去了可靠程度的记录。
3、既往史中应增加了食物过敏史内容。
4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。
6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对诊断未明确的待查病例，根据病史、查体及实验室检查书写出可能的诊断，有利于明确医生的诊断思路。入院第一诊断与治疗方案不符时应修订诊断或补充诊断。
三、首次病程记录
1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病人基本信息及主诉、病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
(1).病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
病例特点：
A.姓名、性别、年龄、好发季节、好发年龄；
B.起病急缓；
C.与诊断和鉴别诊断相关的既往史，个人史和家族史；
D.简要病史；
E.查体：重要记录阳性体征，与鉴别诊断有关的阳性和阴性体征； F.与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果。
(2).拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
(3).诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
病例特点的书写是对病史、查体、辅助检查进行全面归纳、整理后书写，不能是入院记录的重复拷贝。
对诊断明确或不明的均应书写鉴别诊断、鉴别要点，尤其诊断不明的应进行分析，并应在后续的病程记录中做连续的记载。能使临床医生建立一种严谨的医学思维模式，提高诊断质量。
2、日常病程记录
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记
录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。取消对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录的规定。
3、上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。上级医师查
房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、疑难危重病人必须有高职医师查房记录。
4、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
5、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
6、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
7、会诊记录（含会诊意见）会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
8、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
9、增加了《手术安全核查记录》。是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
10、各种讨论记录应有低职医师到高职医师的发言，记录中所涉及的人员必须写明专业技术职务，新增加主持人或主任医师（副主任医师）总结意见及主持人审核签名。各种病案讨论均应有护士长或患者的责任护士参加。
11、丙类以上手术、新开展手术、特殊手术以及病情较重患者均要有术前讨论记录。
12、麻醉术前访视要有简要病史、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱等内容。术后访视记录要有患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除
气管插管、特殊情况等内容。
13、麻醉记录中要增加术前特殊情况、手术方式及日期、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量等内容。
14、医嘱用药应与主要疾病相符，若不相符时应在病程记录中加以说明为何用此药。
15、专项记录先左对齐写时间，名称另起一行居中书写，主要有二线查房记录，抢救记录，术前小结，麻醉前访视记录，术后病程记录，出院小结，阶段小结，转科记录，交、接班记录、操作记录等。
16、未尽事宜，严格参照《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》。
四、辅助检查申请单及报告单管理
1、申请医师必须按规定认真填写申请单，护理站必须及时将申请单及标本送往相关科室，并要求接受人员签字认可。
2、检查科室必须及时准确进行检查，以合理必要最短时间发报告，及时送回申请科室，并要求接收人员签字认可。
3、临床医师及时将报告单粘贴夹入病历中，以防丢失，医技科必须留底备查，并严格保管客观资料，严防丢失。
五、归档管理
1、护理站在患者办理出院时必须填写出院登记簿，准确填写办理出院时间及相关内容。
2、主管医师若未及时办理出院手续，应在患者出院后24小时内完善一切病历资料。
3、信息科每工作日对出院满24小时的病历进行回收，并做好登记、履行签字手续
4、病案管理人员应严格按照《医疗机构病历管理规定》管理病历。
新技术及特殊技术准入制度
1、拟开展的新技术、新业务应符合国家相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新业务应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
3、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。
4、实施者提出书面申请，提供理论依据和具体实施细则、结果，制定各种意外情况应急预案，提交科主任进行全科集体讨论。
5、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容进行详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务部。
6、医务部组织科技委员会专家进行论证，提出意见，报医院医学技术委员会审核、批准。
7、新技术、新项目开展者需向医院伦理委员会提交其伦理申请，由医学伦理委员会集体讨论通过后方可开展实施。
8、开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。
9、新技术、新业务实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和检测医师完成。
10、新技术、新业务完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开科技委员会会议，讨论决定新技术、新业务是否在临床全面展开。
11、科室主任应直接参与新技术、新业务的开展，并做好科室新技术、新业务开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。
查对制度
一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。
二、查对制度是保证病人安全、防止差错事故发生的一项重要措施。医务工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练。
三、医务人员必须严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
四、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
五、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。
六、临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
4、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
5、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
7、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
8、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
9、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。
七、手术室查对制度
1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。
2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。
3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。
6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。
7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。
8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。
八、有关科室查对制度
1、检验科查对制度
⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。
⑶收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。
⑷经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。
⑸检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。
⑹检验后，复核结果。
⑺发报告，查对科别、病房。
⑻检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
2、病理科查对制度
⑴收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
⑵制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
⑷癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
3、放射线科查对制度
⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。 ⑵发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
4、理疗科及针灸室查对制度
⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
⑶高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。
⑷针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。
5、功能检查室（心电图、超声波等）
⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
⑶发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。
6、药房查对制度
⑴配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
⑵配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 ⑶发药时，实行“四查、一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； ②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
④查对姓名年龄；
⑤交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。
⑷药剂人员必须认真负责。配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。
⑸院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。
⑹各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。
危重病人抢救报告制度
第一条 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，科主任根据情况及时报告医务科或分管院领导。
第二条 上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
第三条 对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科，医务科为协调抢救事宜第一责任人，相关科室无条件服从调配，特殊情况医务科上报相关分管院领导，协调抢救事宜，
第四条 当事科室应指派专人按医务科确定的时间、内容要求向医务科提供抢救情况汇报，并书写抢救记录以备检查。凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
第五条 抢救程序：
（一）人员安排：
1、科室要建立完整的组织分工和制度，制定相应的预案并不定期组织演练。
2、一般抢救由主治医师及以上职称人员负责组织抢救。重大抢救工作应由科主任、护士长组织和指挥。抢救时建立4～5人的抢救小组，各司其职，分别负责抢救实施、内外协调、医患沟通、文书记录等工作。
3、对重大抢救须根据病情订出抢救方案，并立即报告医务科和分管院领导。凡涉及法律纠纷，要同时报告医务科和分管院长。
（二）保证抢救药品及器材装备的供应
1、科室备齐各种常用抢救器材和药品。抢救器材及药品要定人保管，定位放置，定量贮存，用后及时补充。
2、各级医务人员必须熟练掌握各种器材、仪器性能及使用方法。
（三）严格执行规章制度、诊疗规范，抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
第六条 上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
第七条 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
医疗告知制度
本着“以病人为中心，以质量为核心”原则，尊重病人的知情权、选择权，促进医患沟通。
1、谈话制度包括三次谈话：入院时谈话、住院中谈话、出院谈话。
2、入院时谈话由住院首诊医师完成。住院首诊医师接诊病人后，首诊医师应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通，认真详细填写入院医患谈话记录，并签名。
3、住院期间住院医师根据病人病情变化，给病人将实施的特殊检查，特殊治疗如实告知病人或家属，征得同意后，填写相关表格并签字（病人不能签字时）必须说明理由、方可执行。
4、如已明确诊断或诊断有更改、入院后用药情况或有更改时应及时向病人（家属、交代清楚）对药物的使用方法及可能出现的毒、副作用一并说明，并记录。
5、难治性的疾病、慢性疾病、治疗手段缺乏的疾病应多与患者或家属解释，并记录。
6、危重病例及时下病危，书写病危通知书。适时停病危，并详细向家属说明病情和预后以及目前实施的抢救方案。病危通知单一份交家属并签字，一份交医务科。
7、各类手术前，应详细向病人及家属交待其必要性、手术方法、手术危险性，可能出现的意外及并发症，病人及家属签字后方可执行（病人不能签字时，必须说明理由、。术前谈话一律由主刀医师执行，外请教授时，谈话由科主任执行（并填写院际会诊申请单）。
8、术前手术方式不定时，应由主刀医师向病人及家属详细说明可能采取的手术方式及理由。
9、术中发现新情况，需要改变手术方式、扩大手术范围时，主刀医师应下台向病人及家属详细说明病情，征得同意签字后方可执行。
10、手术病人实施麻醉前麻醉科详细了解病人情况，向患者说明麻醉的必要性及麻醉方式，可能发生的危险性及出现的意外，病人及家属同意签字后方可执行。
11、术前已预料术后情况不佳的患者，术前谈话要明确告知病人及家属并签字。
12、术前诊断不明，手术与否不定时，应向病人及家属详细说明。
13、如原已确定的治疗、检查，因故需要更改时，必须向患者及家属解释。
14、严禁向病人或陪人许诺治疗效果及治疗费用。
15、如病情需要的必须要做的检查、治疗，病人及家属不愿接受者，须向病人及家属解释实施与否的理由和后果，并记录签字，不可强行。
16、病人、陪人提出的合理要求要尽量满足，如不能，应向病人、陪人详细解释，取得理解。
17、病人出院时，应向病人或陪人简述疾病诊断，治疗经过，目前疾病状况，出院后注意的基本事项，并详细记录。
手术分级管理制度
（一） 手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、 四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；
2、 三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；
3、 二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、 一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 （二） 手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、 2、 3、
住院医师 主治医师
副主任医师：⑴低年资副主任医师：担任副主任医师3年以
内。⑵高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上 4、
主任医师
（三） 各级医师手术范围
1、
住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手
术
2、 主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，
逐步开展二类手术 3、
地年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医
师参与指导下，逐步开展一类手术 4、
高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医
师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成一类手术、开展新的手术 5、
主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或
引进新的手术，或重大探索性科研项目手术 （四） 手术审批权限
1、
正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权
的科副主任审批 2、
特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经可是认真
进行术前讨论，经科主任签字后，报医教科审批，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机 ⑴、 手术可能导致毁容或致残的 ⑵、 同意患者因并发症需再次手术的 ⑶、 高风险手术 ⑷、 单位新开展的手术
⑸、 无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术
⑹、 被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等 ⑺、 外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共
和国执业医师法》有关规定办理相关手续
术前讨论制度
（一） 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行
术前讨论
（二） 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士
长和责任护师必须参加
（三） 讨论内容包括：诊断及依据；手术适应症；手术方式、要点及注
意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历
（四） 对疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前
2-3天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备
临床用血审核制度
一、 临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，
严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血
二、 血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构进血液，
不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液 三、 各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源
四、 预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填
写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号，于输血前一天送血库（急症例外）
五、 血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，
备好各型血液，保证临床用血量，不得有误
六、 血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将
标本收下备血
七、 凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱
内，并随时观察冰箱内温度变化
八、 血库工作人员应严格按照血液交叉实验操作规定进行交叉试
验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出
九、 取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住
院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库
十、 如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并
与血站一并查明原因
十一、 血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清
楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁
外一科各项管理制度
（一）安全管理制度及措施
1、从思想上重视医疗安全管理，抓住主要环节，对不安全因素采取有效对策，防范不安全事件发生。
2、医疗安全是医疗质量标志之一，也是医院管理中一项十分重要的环节，因此要求全科工作人员必须做到:
(1)不断提高医务人员素质，从医德修养和业务能力两方面抓起，狠抓医务人员的基本功训练，有组织有计划地对医务人员进行基本功培训、考核、提高。
(2)不断提高医务人员的思想政治素质，加强职业道德教育，不断改进服务态度，时刻把病人的安危放在心上；牢固树立“安全是灵魂，质量是生命”的观念。
(3)严格规定并执行各级医疗技术人员的职责和技术操作规范。 (4)加强医院卫生学管理，建立健全各项规章制度。
3、要定期对工作人员进行法制观念的教育，医院制定的各种医疗规章制度、操作常规要严格贯彻执行。防止违反制度或操作规程而发生差错事故。
4、制定本科医疗安全教育计划和医疗安全制度。积极采取有效防范措施，认真作好记录。
5、定期检查医疗安全防范措施，好的表彰，差的批评，并限期改进。
（二）外一科教学管理制度
1. 科主任或副主任要亲自抓教学工作，负责审阅医教秘书拟定的带教计划，并监督其执行；参与临床教学工作，及时解决教学中存在的问题，定期检查、总结、上报。
2. 医教秘书根据各院校实习大纲要求，结合科室实际拟定带教计划，并负责按带教资格的有关规定安排实习学生，给学生介绍科室工作制度和教学工作制度，平时结合临床实际给学生以指导并抽查其实习情况，遇到实习中重大问题，及时与医教科联系研究解决；全面关心学生的思想、学习、生活，负责召集科内有关人员，认真为实习生作出负责任的实习评语。
3. 正、副主任医师负责指导并担任实习教学及进修人员培训工作。 4. 主治医师担任临床教学，指导实习进修医生工作。在所属住院医师无带教资格时，全面负责本组的带教工作。
5. 护士长负责介绍病区管理有关规章制度，负责学生的基础护理知识讲解和有关护理技术操作指导。
6. 有带教资格的住院医师或门诊医师指导实习医生进行医疗工作，带领实习医生查房；负责修改和补充实习医生书写的病历、病程记录及各
种检查申请单并签名，对不符合要求的病历，要求实习医生重写；指导实习医生做有关诊疗技术操作；注重发挥实习医生独立思考问题的能力，锻炼其工作能力，定期征求实习生对带教的意见，并向上级反映。
（三）外科一次性用品管理规定
1：使用一次性用品须签署同意书。
2：同一用途的产品优先使用国产品牌，不用进口的，尽量减少患者的经济负担和降低医疗费用。
3：原则上胶原蛋白海绵只用于胆结石的病人，能少用则少用，能不用则不用；术尔泰只用于开腹手术的病人，目的是尽可能的减少肠粘连，预防粘连性肠梗阻的发生率；疝补片不能用于儿童及未婚的成年人；福爱乐医用胶只用于甲状腺、乳腺癌及肝脏、脾脏的手术病人；一次性闭合器、吻合器用于胃肠道手术病人。 4：一次性植入物品专人专本登记。
5：如不按此规定执行，造成纠纷的后果自负。
(四)宝鸡市中医医院外一科危急值应对流程
一、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”，应及时复核一次，同时电话报告临床科室，如两次复查结果相同，且确认仪器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。
三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。
四、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名。 五、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步的抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）；若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
六、各科“危急值”结果见附表。
二、危急值报告流程
辅助检查科室会将过程中出现的危急值,严格按照危急值报告流程执行:
1)重复检查,有必要时须请上级医生复查。
2)对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知验结果，及检查人员姓名，并询问接受报告人员的姓名。
3)按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号(或住院号.科室.床号)、收样时间、出报告时间、结果(包括记录重复检查结果)、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检查人员姓名等。 4)检验科必要时应保留标本备查。
三、临床科室对于危急值按以下流程操作：
1)辅助检查科室发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后
将病人床号、姓名、检查结果、接电话的时间、检查报告人员姓名、电话等记录在危急值登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知辅助检查科室报告人员。
2)接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，主治医生，科主任，医教科。 3)被通知医生应当在登记本上确认签字。
4)医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。
四、危急值的定义进行不定期的维护：
1)临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交检验科修改。
2)辅助检查科室按临床要求进行修改，并将申请保留。 3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医教科协商解决。
附表：
超声科危急值：
1 腹部闭合性损伤：肝破裂、脾破裂、胰腺裂伤。 2 胆囊穿孔 3 急性胰腺炎 4 胃肠穿孔 5 小儿肠套叠 6 急性阑尾炎 7 腹股沟疝嵌顿 8 睾丸扭转
心电图危急值： 1 急性期心肌梗死 2 变异性心绞痛
3 重度低血钾、高血钾引起的心率失常 4 显著窦性心动过缓，心率小于40次/分 5 窦房阻滞
6 阵发性室上性心动过速，阵发性室上性心动过缓 7 房颤伴三度房室传导阻滞 8 心室扑动、心室颤动 9 三度房室传导阻滞
10 预激综合症伴心房颤动 放射科危急值：
食道异物，消化道穿孔，急性肠梗阻，急性胆道梗阻，急性出血坏死性胰腺炎，肝、脾，胰，肾等腹腔脏器出血。
（五）宝鸡中医医院外一科 非计划再次手术监控管理制度
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《陕西省三级中医院评审评价标准》最新要求，制定我院《非计划再次手术监控管理制度》。
一、 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致 患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、手术科室必须严格执行《围手术期关键环节管理制度》及手 术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的 监控和管理，建立专门的非计划再次手术专项管理登记本。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由管床医师进行记录。
四、非计划再次手术专项管理登记本记录的内容主要包括以下几 项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。
五、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷。
六、科室对二次手术的分析检测记录应及时登记外，必须附送一 份交医务科存档，医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。
宝鸡中医医院非计划再次手术上报表
此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科
（六）外一科火灾预案
为切实做好发生火灾时患者、陪伴家属及医院工作人员的安全疏散，防御和减轻灾害，保护患者及医务人员的生命安全，结合我科实际情况，制定本方案。 （一）灾情判断
当发生火灾时，可能出现浓烟、明火、物品燃烧、照明电源中断、通讯联络中断、电梯停运，人员可能出现惊慌失措、秩序混乱、拥挤、踩伤、摔伤、砸伤、人员被困等情况。 （二）组织指挥体系 1、指挥部
总 指 挥： 科主任 集结地点：外一科
主要职责：负责全科火灾消防抢险指挥工作。 2、紧急疏散组
组 长：科室副主任、护士长 、值班医生、护士 集结地点： 外一科
职 责：紧急组织疏散。 3、抢救组
组 长：科室主任、副主任 成 员：科全体医护人员 集结地点：外一科。
职 责：对伤病员实施紧急救治及心理疏导。 （三）火灾应急程序
全科室成员要树立“灾情就是命令，时间就是生命”的观念，不论何时一旦发现火情，视火情的严重程度进行以下操作：
1、局部轻微着火，不危及人员安全、可以马上扑灭的要立即采取相应措施予以扑灭。必要时立即拨打消防报警电话119。
2、局部着火，可以扑灭但有可能蔓延扩大的，在不危及周围人员安全的情况下，一方面立即采取相应措施灭火，防止火势蔓延扩大，一方面向院长汇报。必要时立即拨打消防报警电话119。
3、着火火势开始蔓延扩大，不可能马上扑灭的，按照以下情况处理：
①火灾发生楼的值班人员立即组织各病房人员紧急疏散,指定安全疏散地点,清点疏散人数,发现有缺少人员的情况时,立即通知主管领导或消防队员。
②值班人员立即向医院领导汇报。
③值班人员立即拨打消防报警电话119，通报以下信息： a）名称：科室名称
b火灾情况：着火物质及火势大小
c）联系电话：本人手机号码或医院对外座机号码
④在回答了119的询问后方可放下话筒，并亲自或派人在路口接应消防车。
⑤若有人员受伤，立即启动本预案对伤员进行抢救。 （四）人员疏散程序
方针原则：预防为主，措施得力，坚守岗位，履行职责，患者至上，遇火不乱，减少损失，避免伤亡。
1、指挥员立即到达指挥位置行使灭火抢险指挥权。 2、总指挥火灾时在医院的职务——最高领导。 病区指挥：科主任、护士长。
3、各处医务人员坚守岗位，稳定患者情绪，让患者顺“安全出口”有序逃离，远离玻璃门窗、吊灯等头顶上的装饰物，保护好头部，遇浓烟通知病员蹲行或爬行逃离，防止发生患者跳楼摔伤、电击伤、踩伤等意外事故。
4、手术室医务人员停止手术，坚守岗位，按急救处理原则用无菌物品保护伤口，防止感染，并将手术患者转移至远离玻璃门窗、头顶无装饰物的无菌安全区域，保护患者体位，使用简易呼吸器，保证患者吸呼道畅通，静脉通道畅通。
5、对病房监护室的重症患者及术后患者，医务人员应坚守岗位，稳定患者情绪，用棉被泼水封堵门窗最大限度等待消防员抢救，最大限度地保证患者生命安全。
6、医务人员立即停止各种检查，按“安全出口”方向疏散病员。 7、电梯工就近楼层停机，将乘客就近疏散。
8、职能科室人员立即关闭电源，锁好门窗，到达指定位置，接受指挥部的调遣。
9、保卫人员及院内消防队员要加强对变电室、网络中心、档案室、财务科、收费处、液氧罐、药库等要害部位的巡视，并对发生的火灾实施扑救，维护社会治安，打击违法犯罪活动。
10、节假日及夜间发生火灾时，各级指挥员应迅速到达医院，组织指挥疏散、抢险工作。 （五）火灾后措施
1、医务人员迅速对摔伤、砸伤、烧伤、踩伤的病人实施救治。
2、医务人员对本病区的患者逐一检查、治疗，主任将本病区火灾中病人情况向医务科汇报。
3、总务科组织相关人员对所辖设备全面检修，恢复正常运转。
4、各要害部位及职能部门负责人，将本部门火灾后情况及时上报主管院长。
（六）外一科停水、停电预案
为加强医疗机构的安全管理和灾害事故应急处置工作，保护人民群众的生命和财产安全，根据《中华人民共和国安全生产法》、《灾害事故医疗救援工作管理办法》，参照《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》的相关规定，积极做好应对长时间停水、停电可能发生的紧急情况，特制定本应急预案。
一、加强领导，注重日常安全检查。
1、外一科长时间停水、停电应急处置领导小组 领导：科主任、护士长 成 员：全体科室成员
2、医院后勤科负责全院日常医疗安全用水、用电检查工作，消除安全隐患，保障医疗安全，一旦发生停水、停电以保证医疗抢救、手术等工作正常进行，防范医疗安全事故。
3、科主任、护士长在领导小组的领导和后勤科的指导下，负责本工作区用水、用电安全，及时发现问题，报请后勤科解决。
二、保障长时间停水、停电时人员安全。
1、发生长时间停水、停电时，病区医护人员应及时做好解释工作，确保本病区人员安定。
2、科室配置应急灯，并确保正常运行，做好突发停电时的应急所需。
3、医院发电机应保证正常运行，后勤科及时检修并保证重点科室安全供电。