中华人民共和国职业性健康检查表

编 号： 工 号： 片 号：

中华人民共和国职业性健康检查表

姓 名：

单位名称：

电 话：

上岗前 在岗期间 离岗时 车间 工种

性别 民族 婚姻 出生日期 年 月 日

身份证号码 填表日期 年 月 日

总工龄 损害工龄 毒害种类名称

一、职业史：

二、既往病史：

三、现病史：

四、个人史：

五、家族史：

六、急慢性职业病史：

病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈

经 期

七、月经史： 初潮 停经年龄

周 期

八、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次

九、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年

不饮酒、偶饮酒、经常饮 毫升/次、共 年

十、症 状：

十一、

体 格 检 查

十二、 综

合 检 查

十三、

填表说明：

1. 体检表中的症状、体征、化验及其它项目，可根据不同有害因素选用或

添加必要的项目。

2. 噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力用药

史、耳病史及高血压病史。

中华人民共和国卫生部监制

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中华人民共和国职业性健康检查表

姓 名：

单位名称：

电 话：

上岗前 在岗期间 离岗时 车间 工种

性别 民族 婚姻 出生日期 年 月 日

身份证号码 填表日期 年 月 日

总工龄 损害工龄 毒害种类名称

一、职业史：

二、既往病史：

三、现病史：

四、个人史：

五、家族史：

六、急慢性职业病史：

病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈

经 期

七、月经史： 初潮 停经年龄

周 期

八、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次

九、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年

不饮酒、偶饮酒、经常饮 毫升/次、共 年

十、症 状：

十一、

体 格 检 查

十二、 综

合 检 查

十三、

填表说明：

1. 体检表中的症状、体征、化验及其它项目，可根据不同有害因素选用或

添加必要的项目。

2. 噪声作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力用药

史、耳病史及高血压病史。

中华人民共和国卫生部监制


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