二甲复审培训内容
第一章
一、 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
A．定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。对相关制度知晓达100%。
二、1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
C ．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B ．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
*考核相关应急技能与防火技能（如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等) ，合格率100%。应急信息报告制度，突发公共事件应急条例, 传染病防治知识等。应急预案培训及演练。
三、 1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养
C．承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务（进修人员）。员工继续教育及培训资料。
B.本县内全科医师培养记录。
A. 医学院校医学生临床教学、实习相关培训记录。
第二章
一、2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
B. 有提高转诊质量的相关培训和指导。包括医院制订的预约转诊工作规范与流程、制度(含向上级医院与基层医疗机构转诊) 。
二、2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
C. 门诊有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。门诊突发事件预警信息及突发事件报告、处理流程知晓率100%。
三、 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
C. （1）急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
（2）若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU 专业培训，技能考核合格。
（3）有年度的培训计划并组织落实。
B. 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A. 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。抽查工作年限4年以上再培训情况。
四、 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C . 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。抽查对急诊患者病情评估标准的知晓度，知晓率100％。
五、2.3.4.2（★）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
B. 重点病种的急诊服务流程与服务时限明文规定培训，抽查（临床、检验、药剂，收费）岗位职责、流程、规范知晓率100%。
六、2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
C. （1）有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
（2）经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。（心肺复苏，呼吸机使用，吸痰、静脉穿刺，心电复律等），合格率100%（80分以上）。
B. 技能评价与再培训考核（气管插管，深静脉穿刺，动脉穿刺，创伤急救）
七、2.3.6.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录
C. 对急诊各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。（抽查规章制度、岗位职责，技术规范、操作常规，诊疗规范知晓率100%）
八、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
C. 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训（患者入院、出院、转科、转院指导工作的相关制度流程及规范。）
九、2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
C ．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。知晓率100%.
十、2.7.1.1（★） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
C. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
十一、 2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
C. 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，典型案例教育培训, 有完整相关资料（每年至少一次）。
十二、2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C.创建”平安医院”九点要求, 开展相关的培训与教育. 知晓率≥90%.
第三章
一、3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
二、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
三、3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
手卫生依从性≥95%。
四、 3.4.2.1（★） 医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
C .全部员工手卫生培训。洗手、消毒的过程，洗手操作正确率100％。手术室等重点部门外科洗手操作正确率≥100%。
五、3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
相关员工知晓管理要求，并遵循。
六、3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
七、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．正确执行核对程序≥90%或者≥95%。
八、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1. 有临床危急值报告制度与工作流程。
2. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
九、3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
十、3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
十一、3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
十二、3.9.1.1（★）不良事件报告制度与工作流程培训。
C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务人员(不分专业、职称) ，测试对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓情况，知晓率100％。
第四章
一、 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人
A. 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。（有各质量管理小组，构架图，各科室质量与安全指标，各部门履职要求） 二、4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
C. 1、危急重症患者管理标准、办法与措施。
2、围手术期管理标准、办法与措施。
3、输血管理标准、办法与措施。
4、药物管理标准、办法与措施。
5、有创操作管理标准、办法与措施。
B. 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
三、4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C .有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
四、4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南
C. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
五、4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C. 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
B. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
六、4.2.4.2 落实患者安全目标
C. 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
七、4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
C. 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有
针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
A. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
八、4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作
C. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
九、4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作
C. 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
十、4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训
C. 1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
B. 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
A. 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
十一、4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训
C. 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
十二、4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
C. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
十三、4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
C. 对医务人员进行相关培训与教育。
十四、4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物
C. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
十五、4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
C . 进行质量与安全管理培训与教育
十六、4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价
C. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
十七、4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度及规范性文件.
C. 手术医师资格分级授权管理制度及程序, 医院重点开展的各级手术目录.
十八、手术医师能力评价与再授权制度培训
C. 手术医师能力评价与再授权制度与程序培训, 确保手术质量与安全. 知晓率100%. 十九 、4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度
C. 对相关岗位人员进行培训。
二十、4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意
C. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
二十一、4.6.4.1 有重大手术报告审批制度
C. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
二十二、4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
C. 对相关人员进行教育与培训。
二十三、4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求 并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
C. 对相关人员进行培训。
二十四、4.6.8.1有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录
C . 进行质量与安全管理培训与教育。
二十五、4.6.8.3（★） 有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
C. 对临床手术科室医师与护士培训。
二十六、4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误
C. 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
二十七、4.14.5.7（★） 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
B. 1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
二十八、4.14.6.2有完善的突发事件管理应急预案，药学人员可熟练执行
C. 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
二十九、4.14.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作
B. 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
三十、4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件
C. 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
三十一、4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
C. 相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程）
三十二、4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
三十三、4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血
C. 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
三十四、4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
C. 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
三十五、4.18.5.5（★） 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
C. 1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。2、由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
B. 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职
能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
三十六、4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训
C. 1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
B. 1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
A. 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
三十七、4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管
C. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
三十八、4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训
C. 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
B . 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
三十九、4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度
C . 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
四十、4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度
C 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
四十一、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
四十二、4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师
C. 1、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。2、有病历书写的相关培训与训练计划。
B. 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
A. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
四十三、4.23.5.1（★）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
C. 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
B. 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
四十四、4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确可靠
C . 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章
一、5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
相关人员知晓规划、计划的主要内容。
二、5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
三、5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
1. 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
2. 相关护士掌握上述内容并执行。
四、5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
1. 护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
2. 有专科护理质控措施。
3. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
4. 相关人员均知晓，执行到位。
5. 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
五、5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
1. 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2. 护士知晓修订后的相关制度。
六、5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训考核记录。
1. 有护理管理制度培训计划并落实。
2. 护士掌握相关护理管理制度。
七、5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
八、5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核。
相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
九、5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（重点是“合同制”管理的护士）
聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。
十、5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
1. 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2. 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
3. 护士均知晓。
十一、5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
十二、5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
十三、5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
护士掌握分级护理的内容。
十四、5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
1. 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2. 开展相关培训和教育。
十五、5．3．3．1优质护理服务落实到位。（★）
对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 十六、5.3.5.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。
2. 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4. 护士掌握上述相关的理论与技能。
十七、5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
1. 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3. 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
十八、5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
1. 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。
2. 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3. 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4. 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。
十九、5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
1. 在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。
2. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
二十、5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
1. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2. 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
3. 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
二十一、5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
1. 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2. 护士知晓主要内容。
二十二、5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
二十三、5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
1. 有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
2. 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。
二十四、5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
二十五、5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
1. 有重点环节应急管理制度。
2. 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
3. 相关岗位护士均知晓。
4. 应急预案有培训或演练。
第六章
一、6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。
1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2．每年至少开展2次法律法规全员培训。
3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
4. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
二、6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
2．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率90%以上。
三、6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 “三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
四、6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。（管理工具的应用）
五、6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
2．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
六、6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
1．科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
2．各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
七、6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
1．相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
八、6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
1．卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
九、6.6.8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 相关人员知晓医院分配方案。
十、6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
1．有岗位职责与行为规范的教育培训。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
十一、6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
1．严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2．医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
十二、6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念，有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
十三、6.8.7.1消防安全管理（★）
全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
十四、6.8.7.3加强危险品管理。
危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。
十五、6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能科室加强监管，提供咨询服务与技术指导。
医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
十六、6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制。
医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
二甲复审培训内容
第一章
一、 1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
A．定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。对相关制度知晓达100%。
二、1.4.4.1 开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
C ．医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
B ．培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
*考核相关应急技能与防火技能（如穿脱隔离衣、外伤肢体包扎、灭火器的使用等) ，合格率100%。应急信息报告制度，突发公共事件应急条例, 传染病防治知识等。应急预案培训及演练。
三、 1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养
C．承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务（进修人员）。员工继续教育及培训资料。
B.本县内全科医师培养记录。
A. 医学院校医学生临床教学、实习相关培训记录。
第二章
一、2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务
B. 有提高转诊质量的相关培训和指导。包括医院制订的预约转诊工作规范与流程、制度(含向上级医院与基层医疗机构转诊) 。
二、2.2.3.2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力
C. 门诊有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。门诊突发事件预警信息及突发事件报告、处理流程知晓率100%。
三、 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”
C. （1）急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
（2）若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU 专业培训，技能考核合格。
（3）有年度的培训计划并组织落实。
B. 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
A. 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。抽查工作年限4年以上再培训情况。
四、 2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
C . 检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。抽查对急诊患者病情评估标准的知晓度，知晓率100％。
五、2.3.4.2（★）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位
B. 重点病种的急诊服务流程与服务时限明文规定培训，抽查（临床、检验、药剂，收费）岗位职责、流程、规范知晓率100%。
六、2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能
C. （1）有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
（2）经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。（心肺复苏，呼吸机使用，吸痰、静脉穿刺，心电复律等），合格率100%（80分以上）。
B. 技能评价与再培训考核（气管插管，深静脉穿刺，动脉穿刺，创伤急救）
七、2.3.6.1有科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录
C. 对急诊各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。（抽查规章制度、岗位职责，技术规范、操作常规，诊疗规范知晓率100%）
八、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者
C. 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训（患者入院、出院、转科、转院指导工作的相关制度流程及规范。）
九、2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
C ．对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。知晓率100%.
十、2.7.1.1（★） 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人
C. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
十一、 2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录
C. 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，典型案例教育培训, 有完整相关资料（每年至少一次）。
十二、2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效
C.创建”平安医院”九点要求, 开展相关的培训与教育. 知晓率≥90%.
第三章
一、3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
二、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。
三、3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
手卫生依从性≥95%。
四、 3.4.2.1（★） 医护人员在临床诊疗活动中应遵循手卫生相关要求
C .全部员工手卫生培训。洗手、消毒的过程，洗手操作正确率100％。手术室等重点部门外科洗手操作正确率≥100%。
五、3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
相关员工知晓管理要求，并遵循。
六、3.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
七、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
1．所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
2. 有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。
3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
5．正确执行核对程序≥90%或者≥95%。
八、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1. 有临床危急值报告制度与工作流程。
2. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
九、3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
十、3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
十一、3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。
1．有预防压疮的护理规范及措施。
2．护理人员掌握操作规范。
十二、3.9.1.1（★）不良事件报告制度与工作流程培训。
C 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务人员(不分专业、职称) ，测试对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓情况，知晓率100％。
第四章
一、 4.1.1.1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人
A. 院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。（有各质量管理小组，构架图，各科室质量与安全指标，各部门履职要求） 二、4.2.1.2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
C. 1、危急重症患者管理标准、办法与措施。
2、围手术期管理标准、办法与措施。
3、输血管理标准、办法与措施。
4、药物管理标准、办法与措施。
5、有创操作管理标准、办法与措施。
B. 有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
三、4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度
C .有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
四、4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南
C. 对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
五、4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
C. 1、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
B. 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
六、4.2.4.2 落实患者安全目标
C. 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。
七、4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训
C. 1、有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2、有
针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3、有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
B 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%。
A. 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。
八、4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1-2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作
C. 医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
九、4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作
C. 各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
十、4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训
C. 1、根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。
2、开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。
B. 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。
A. 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。
十一、4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训
C. 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
十二、4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断
C. 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。
十三、4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为
C. 对医务人员进行相关培训与教育。
十四、4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物
C. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。
十五、4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理
C . 进行质量与安全管理培训与教育
十六、4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价
C. 将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。
十七、4.6.1.1有手术医师资格分级授权管理制度及规范性文件.
C. 手术医师资格分级授权管理制度及程序, 医院重点开展的各级手术目录.
十八、手术医师能力评价与再授权制度培训
C. 手术医师能力评价与再授权制度与程序培训, 确保手术质量与安全. 知晓率100%. 十九 、4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度
C. 对相关岗位人员进行培训。
二十、4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意
C. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
二十一、4.6.4.1 有重大手术报告审批制度
C. 对临床科室手术医师进行相关教育与培训。
二十二、4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全
C. 对相关人员进行教育与培训。
二十三、4.6.5.1 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求 并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度
C. 对相关人员进行培训。
二十四、4.6.8.1有科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录
C . 进行质量与安全管理培训与教育。
二十五、4.6.8.3（★） 有“非计划再次手术“的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系
C. 对临床手术科室医师与护士培训。
二十六、4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱遵守操作规程，必须经过核对确保准确无误
C. 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。
二十七、4.14.5.7（★） 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理
B. 1、医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
二十八、4.14.6.2有完善的突发事件管理应急预案，药学人员可熟练执行
C. 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。
二十九、4.14.8.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作
B. 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。
三十、4.18.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件
C. 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
三十一、4.18.1.2医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循
C. 相关制度、流程的培训与教育，并有记录。（输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；有采集血标本的流程）
三十二、4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
三十三、4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血
C. 为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。
三十四、4.18.5.3 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
C. 为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。
三十五、4.18.5.5（★） 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范
C. 1、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。2、由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
B. 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职
能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
三十六、4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训
C. 1、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。
B. 1、落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。
2、鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。
A. 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。
三十七、4.19.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管
C. 定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。
三十八、4.19.5.3 有预防多重耐药感染措施培训
C. 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
B . 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
三十九、4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度
C . 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。
四十、4.19.7.1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度
C 有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。
四十一、4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。
四十二、4.23.4.1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师
C. 1、病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。2、有病历书写的相关培训与训练计划。
B. 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
A. 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
四十三、4.23.5.1（★）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码
C. 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
B. 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
四十四、4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确可靠
C . 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。
第五章
一、5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
相关人员知晓规划、计划的主要内容。
二、5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
三、5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
1. 对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
2. 相关护士掌握上述内容并执行。
四、5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
1. 护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
2. 有专科护理质控措施。
3. 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
4. 相关人员均知晓，执行到位。
5. 对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
五、5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
1. 相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2. 护士知晓修订后的相关制度。
六、5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训考核记录。
1. 有护理管理制度培训计划并落实。
2. 护士掌握相关护理管理制度。
七、5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
八、5.2.1.2对各级护士资质进行严格审核。
相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
九、5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录（重点是“合同制”管理的护士）
聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。
十、5.2.1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
1. 有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2. 对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
3. 护士均知晓。
十一、5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。 相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
十二、5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
十三、5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
护士掌握分级护理的内容。
十四、5.3.2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
1. 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。
2. 开展相关培训和教育。
十五、5．3．3．1优质护理服务落实到位。（★）
对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 十六、5.3.5.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
1. 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处臵能力等。
2. 护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。
3. 有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。
4. 护士掌握上述相关的理论与技能。
十七、5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
1. 有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2. 有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3. 护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
十八、5.3.7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
1. 有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。
2. 有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。
3. 有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4. 护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。
十九、5.3.8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
1. 在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。
2. 按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。
二十、5.3.9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
1. 有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
2. 护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
3. 护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。
二十一、5.3.10.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
1. 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。
2. 护士知晓主要内容。
二十二、5.3.12.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
二十三、5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。
1. 有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。
2. 护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。
二十四、5.4.5.1执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。
护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。
二十五、5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。
1. 有重点环节应急管理制度。
2. 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。
3. 相关岗位护士均知晓。
4. 应急预案有培训或演练。
第六章
一、6.1.2.2医院开展法律法规教育，有教育评价。
1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2．每年至少开展2次法律法规全员培训。
3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
4. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。
二、6.1.5.1制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。
1．开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责的自觉性。
2．各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。知晓率90%以上。
三、6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 “三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
四、6.2.4.1医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训，掌握管理技能。（管理工具的应用）
五、6.3.1.1明确所在区域内本医院的功能任务与目标。
2．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80%。
六、6.3.2.1根据医院的功能任务，明确医院规模，制定医院远期与中长期规划以及年度计划。
1．科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。
2．各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。
七、6.4.1.5有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
1．相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
八、6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
1．卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
九、6.6.8.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 相关人员知晓医院分配方案。
十、6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。
1．有岗位职责与行为规范的教育培训。
2．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
十一、6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。
1．严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。
2．医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。
十二、6.7.4.2建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念，并不断物化的特色价值趋向、行为标准。
文化建设能够体现以病人为中心导向、根植于本院服务理念，有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%。
十三、6.8.7.1消防安全管理（★）
全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
十四、6.8.7.3加强危险品管理。
危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。
十五、6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能科室加强监管，提供咨询服务与技术指导。
医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。
十六、6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制。
医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。