肠内营养治疗指南
营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
一、适应证
1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。
2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。
4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。
5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。
6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。
7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠250px以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等。
10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。
11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者
12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。
13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
二、禁忌证
1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染。
2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。
3、短肠综合征早期。
4、高流量空肠瘘。
5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎。
6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况。
7、急性胰腺炎初期。
8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。
三、并发症
（一）胃肠并发症
1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服。
2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等。
3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。
（二）代谢性并发症
1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留。
2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者。
3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他情况较为少见。
4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致。
5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。
（三）机械性并发症
导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。
对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。
四、注意事项
1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式。
2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎。
3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30min。
4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅。
保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。
5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征。
6、温度适宜：营养液温度为37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜。
7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从5%开始，逐渐增加至25%，最高可达30%。
8、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。
9、控制总量：根据患者病情，逐渐调整到日需要量。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给1／3量，次日给1／2量，第3天给全量。
10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4℃冰箱中保存，保存期不超过24h；最好现配现用。
11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结肠功能。
12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。
五、质量监控
进行肠内营养治疗时，进行周密的质量监控十分重要，可及时发现或避免并发症，并观察营养治疗是否达到预期效果。
（一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。因此，应注意监测。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗。
（二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高，可能会出现胃肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食，营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注
意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进，严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时，应每4～6h观察1次，检查有无以上症状，以后可每天检查1次。
（三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。
1、记录出入量：每天应记录患者的液体进出量。
2、查尿糖和酮体：营养开始阶段，应每天检查尿糖及酮体，以后可改为每周1次。
3、血生化检查：定期测定血糖、尿素、肌酐、血清胆红素、谷丙转氨酶、钠、钾等指标，开始可以每周2次，以后可以改为每周1次。
（四）营养监控：目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。
肠内营养治疗指南
营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说，合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。营养治疗包括肠内营养(enteral nutrition，EN)治疗和肠外营养(parenteral nutrition，PN)治疗，而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。危重病人的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。任何时候都应遵循，如果胃肠存在，就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比，肠内营养经济、安全、方便，符合生理过程。
肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类：一类是氨基酸型和短肽型（要素型）制剂（冬泽力）；另一类是整蛋白型（非要素型）制剂（冬泽全）。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。
为提高临床营养治疗效果，规范临床营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合冬泽特医专家的经验，制订营养治疗指南，供临床应用参考。
一、适应证
1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病：如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者，老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等。
2、吞咽困难和失去咀嚼能力：如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等。
3、上消化管梗阻或手术：如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等。
4、高代谢状态：如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者。
5、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期，如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好。
6、术前准备和术后营养不良：如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等。
7、炎性肠管疾病：如溃疡性结肠炎、Crohns病等。
8、短肠综合征：短肠综合征肠代偿阶段。
9、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。注意喂养管应插入近端空肠250px以上，营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳，如维沃、爱伦多、大元素等。
10、慢性营养不足：如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等。
11、器官功能不全：如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者
12、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者，包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等。
13、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
二、禁忌证
1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染。
2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻。
3、短肠综合征早期。
4、高流量空肠瘘。
5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎。
6、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况。
7、急性胰腺炎初期。
8、3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。
三、并发症
（一）胃肠并发症
1、恶心、呕吐：主要是因有些营养液，高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等，特别是要素膳的口感差。可按上述病因，作相应处理，要素膳推荐使用管喂营养，不宜让患者直接口服。
2、腹泻：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等。
3、便秘：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。
（二）代谢性并发症
1、水代谢异常：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留。
2、糖代谢异常：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者。
3、电解质和微量元素异常：常见的有血钾过高、血钠过低，其他情况较为少见。
4、肝功能异常：与肠外营养相比，肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低，临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性，可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用，也可能是由于大量营养液吸收入肝，激发肝内酶系统新的活性增强所致。
5、维生素缺乏：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。
（三）机械性并发症
导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。
对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。
四、注意事项
1、选择恰当：正确估算患者营养需要量，选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式。
2、细心观察：对老人、儿童和体弱患者，滴注时要注意胃肠是否通畅，是否有胃潴留，以免引起食物反流，导致吸人性肺炎。
3、适当体位：胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°仰卧位以防反流或误吸，输注结束后应维持此体位30min。
4、管道通畅：每次管饲结束后，均需用温开水冲洗管道，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗，保持管道通畅。
保证营养液合适温度，夏季室温下直接输入，冬季可用热水袋置于管周，以提高液体的温度。
5、加强护理：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状，及体征。
6、温度适宜：营养液温度为37～42℃，过冷或过热均会引起患者不适，以接近体温为宜。
7、渐增浓度：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度，以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现；浓度可从5%开始，逐渐增加至25%，最高可达30%。
8、注意速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加，使消化管有个适应过程。
9、控制总量：根据患者病情，逐渐调整到日需要量。如患者已禁食2天以上，开始使用时可给1／3量，次日给1／2量，第3天给全量。
10、安全卫生：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在4℃冰箱中保存，保存期不超过24h；最好现配现用。
11、保护胃肠：卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食，特别是用要素膳，或不含食物纤维肠内营养制剂时，常有胃肠功能逐渐减退，表现为胃容量变小，进食少量营养液体即可发生呕吐，并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量，以保护胃消化功能；或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠，以维护结肠功能。
12、防止便秘：长期使用不含食物纤维的营养制剂，很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂，增加粪便体积，或是给予短链脂肪酸，以增强结肠的运动功能。
五、质量监控
进行肠内营养治疗时，进行周密的质量监控十分重要，可及时发现或避免并发症，并观察营养治疗是否达到预期效果。
（一）喂养管位置监控：置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。因此，应注意监测。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用X线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置，然后再行肠内营养治疗。
（二）胃肠耐受性监控：进行肠内营养时，如营养液的渗透压高，可能会出现胃肠反应，在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食，营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注
意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进，严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时，应每4～6h观察1次，检查有无以上症状，以后可每天检查1次。
（三）代谢监控：肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。
1、记录出入量：每天应记录患者的液体进出量。
2、查尿糖和酮体：营养开始阶段，应每天检查尿糖及酮体，以后可改为每周1次。
3、血生化检查：定期测定血糖、尿素、肌酐、血清胆红素、谷丙转氨酶、钠、钾等指标，开始可以每周2次，以后可以改为每周1次。
（四）营养监控：目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。