妄想症与精神分裂的现象学精神病理学解释 作者：徐献军
来源：《浙江大学学报(人文社会科学版网络预印本)》2015年第03期
[摘要] 现象学精神病理学是以现象学为理论框架的精神病理学方向，它特别重视对精神病人主观经验的探索。在它看来，精神疾病不仅是病人意识经验的紊乱，更是前意识经验结构的紊乱。通过对疾病前意识维度的探索，精神医师可以把握第三人称的大脑神经生理研究所不能把握的东西。现象学不仅能够帮助精神科医生理解病人独特的主观经验及世界，而且能为精神病理学提供丰富的概念描述框架，如共感、自我感、意识等。尽管目前现象学与神经生理研究仍存在相当大的距离，然而现有工作表明，现象学与神经科学及其他自然科学进路之间存在着相当大的协同促进的潜力。对于人类精神疾病谜团的破解，人文科学与自然科学缺一不可。
[关键词] 精神病理学； 现象学； 共感； 自我感； 妄想症； 精神分裂
Phenomenological Psychopathology on Delusion and Schizophrenia
Xu Xianjun
（Institute of Philosophy， Hangzhou Dianzi University， Hangzhou 310018， China） Abstract： Karl Jaspers， Eugene Minkowski and Ludwig Binswanger are the founders of phenomenological psychopathology. It was Jaspers who first brought phenomenology into
psychopathology. Minkowski was the first to introduce phenomenology into psychiatry in France. Binswanger devoted himself to replacing the psychoanalysis of Freud with the existentialism of Heidegger. In the 1970s， mainstream psychiatry gradually turned a cold shoulder to
phenomenological psychopathology due to the overspreading of naturalscience methodology， which turned psychopathology from an interdisciplinary science of liberal arts and natural science into a pure natural science dominated by neuroscience. However， phenomenological psychopathology has undergone a significant revival during the last twenty years because psychiatrists have paid more and more attention to patients subjective experience and have published a large number of papers and books in this field.
Jaspers proposed that the key criterion for diagnosing delusion is the contrariety or the break of patients personality as is reflected in their language and originated from some unknown
neurophysiologic process. That is the reason why in his diagnosis of delusion Jaspers put emphasis on both the context of personality development and the research on neurophysiology. The
neurophysiologic foundation of delusion was speculated by Jaspers， but contemporary
phenomenological psychopathology has postulated it as hyperdopaminergia. It is the abnormal
dopamine firing that leads to the aberrant assignment of salience to the elements of ones experience at the phenomenological level.
As far as schizophrenia is concerned， mainstream psychopathology focuses mainly on its physiological and cognitive mechanism， while phenomenological psychopathology emphasizes the systematic study of its subjective experience. According to Minkowski， schizophrenia possesses two aspects. One is that patients tend to manifest a loss of vital contact with reality and a dulling of subjective lives.The other is the tendency of overrationalization and/or a kind of geometrical or quasimathematical abstraction. But according to Wolfgang Blankenburg， the central defect of
schizophrenia is the loss of natural selfevidence. So patients have to fully concentrate and consciously control the processes which are automatically completed by normal people. Josef Parnas and Luis Sass expanded Minkowskis idea and proposed that schizophrenia is characterized by two kinds of abnormal consciousness and ego experience， i.e. diminished selfaffection and hyperreflexivity.
In summary， phenomenological psychopathology provides a rich description of the subjective experience with regard to the mental diseases and integrates phenomenological description with neural physiological explanation. Mental disability is neither an abstract concept nor a phenomenon which finds its definition only in neural physiology， but the abnormality of the preconsciousness selfaffection and the structure of subjective experiences. Phenomenological psychopathology overcomes the academism and emptiness of phenomenological philosophy and realizes Husserls phenomenological commitment of returning to the living world. Its development and revival clearly show that philosophy not only can but also need intervene in the real life of human beings rather than stay in its ivory tower.
Key words： psychopathology； phenomenology； common sense； ego； delusion； schizophrenia
在精神病理学长达一百多年的发展史中曾经发生过多次范式更替，其中较为流行的理论框架有：精神分析、现象学（存在主义）、社会精神治疗学、家庭系统理论、跨文化精神治疗学、认知科学、生物学精神治疗学和分子神经科学。由于神经科学与分子基因学的飞速发展，还原主义的大脑中心范式正日益成为主导的范式[1]3。然而，近二十年来，现象学范式在精神病理学中正经历着一场显著的复兴。当代现象学精神病理学（phenomenological
psychopathology）是现象学与精神病理学的交叉领域。现象学探索的是人的正常经验与意识，而现象学精神病理学研究的是人的异常经验与意识。现象学精神病理学不满于现象学的学院化与书本化，致力于在精神治疗的临床实践中应用与发展现象学，使现象学成为真正的、人的科学。精神病理学在现象学产生以前就存在。在过去，精神病理学对现象学的接受，正如雅斯贝尔斯（Karl Jaspers）所说的，源于精神病理学本身在方法论上的不足，即精神医生根本无法理解精神病人的主观世界。而在近二十年，精神病理学对现象学的重视源于精神治疗师们越来越重视病人的前意识经验结构或者说异常经验的呈现模式。
简言之，现象学精神病理学是一种以现象学为主要方法的精神病理学。在思想上，它直接从现象学家胡塞尔、海德格尔、梅洛庞蒂、亨利、施密茨等人那里汲取资源；在方法论上，它试图突破还原主义思维与单一方法论，而把精神病理学定位为自然科学与人文科学之间的交叉科学，因此，它试图将现象学与神经科学整合在一起；在临床上，它以病人而非病症为核心，
把精神疾病理解为病人扭曲地修复受损自我并调整自我与世界之间关系的努力。它认为精神病理的秘密不仅隐藏于病人的神经生理中，更隐藏于病人的主观经验中。与之相反的是目前占据主导地位的生物学精神病理学，它把精神疾病视作神经疾病，即所有精神疾病都可还原为大脑机能异常。由此在诊断中，医生主要聚焦于患者的神经生理，而轻视患者本身以及自我与世界的关系；在治疗中，主要依赖药物来调控疾病的生理进程，而轻视对其紊乱的主观经验模式的调适。这种理念的哲学基础正是笛卡儿式的身心二元论，即人分为物质与心智两个互不相干的部分。
本文将简要介绍现象学精神病理学的源流，并以妄想症、精神分裂为例，来阐释现象学精神病理学的方法、思想及其对于精神病理学的重大意义，并借此增进公众对精神病人主观世界的理解。
一、 背景： 现象学精神病理学简史
雅斯贝尔斯1913年出版的《普通精神病理学》常常被当作是现象学精神病理学的开始。他对现象学在精神病理学中的定义与功能是这么规定的：“胡塞尔起初是在意识显现的„描述心理学‟的意义上来使用这个词（我们就是在这个意义上使用这个词），后来他在„本质构造‟的意义来使用现象学这个术语，这就不是我们在本书中的用法。对我们来说，现象学是一种经验程序，它完全以与病人交往得到的事实为基础。现象学的任务是让病人事实上的心理状态直观地向我们呈现；对于病人的心理状态，现象学能够提供最精确的区分以及最坚实的术语。”[2]47尽管他是在胡塞尔的影响下发展他的现象学，但两者仍有明显区别。首先，他主要面对精神治疗医师来写作，因此他不仅用哲学语言，还用精神治疗语言来写作；不仅进行哲学思想上的分析，还在临床实践中应用现象学。其次，他的现象学不仅反映了他自己的生命体验，而且结合了他与精神病人的交往经验[3]104。因此，雅斯贝尔斯的现象学精神病理学是一种基于精神治疗实践的纯粹经验研究。
施奈德（Kurt Schneider）运用源于现象学家舍勒的情感生命分层概念描述了人格疾病和抑郁状态，他还运用现象学的精神分裂概念提出了诊断精神分裂的“一级症状”。施奈德与雅斯贝尔斯一起开创了现象学精神病理学的海德堡学派。
除雅斯贝尔斯之外，现象学精神病理学的奠基者还包括法国的闵可夫斯基（Eugene Minkowski）以及瑞士的宾斯旺格（Ludwig Binswanger）。闵可夫斯基不仅是20世纪法国最伟大的精神治疗学家之一，还是最早把现象学与存在分析介绍到法国的学者。他对他之后的很多精神治疗学家及心理学家包括布兰肯伯格（Wolfgang Blankenburg）、木村彬（Bin
Kimura）、莱因（Ronald D. Laing）都产生了重要影响[4]253。宾斯旺格是一个以海德格尔的此在分析为基础来发展精神病理学的学者。他认为海德格尔的存在主义哲学可以取代弗洛伊德的精神分析，成为新的精神病理学的基础。因此，他的精神病理学常被称为存在分析或此在分析J.M.D.Gulley，″Ludwig Binswangers Existential Psychology，″ Dissertation， University of Arkansas， 2003， p.1.。
在海德堡学派之外，布兰肯伯格是德国现象学精神病理学最卓越的代表。他在1971年出版的《自然自明性的失落》是20世纪有关精神分裂最重要的著作之一，这本书和闵可夫斯基的《精神分裂症》一样，提供了最丰富的、经常被忽视的、对精神分裂的反面或缺损症状的主观描述。
除上述学者以外，现象学精神病理学家还有康拉德（Klaus Conrad）、马图塞克（Paul Matussek）、卡庭（John Cutting）等。这里限于篇幅，难以备述。在20世纪50年代，现象学精神病理学的发展达到了高峰[5]317，并且一直延续到了70年代。其中一个表现就是，很多现象学描述构成了英国卓越的精神治疗学家约翰·温（John Wing）极有影响的现症检查法的基础；国际疾病分类的早期文本也采纳了类似于现象学的解释。但自那以后，现象学传统基本上被主流的精神治疗学忽视了[6]105。
这种变化源于自然科学方法论的过度膨胀，也使精神病理学由横跨自然科学与人文科学的综合科学变为以神经科学为主导的纯粹自然科学。神经科学的飞速发展（分子生物学及神经成像分别可以用基因或大脑功能来解释心灵）使研究者乐观地宣称：“我们现在可以安全地预测：我们将能成功地理解大脑如何运作以及失常……神经科学现在已经弄清：心智就根植于大脑。”[7]127另外，当代心智哲学也起到了推波助澜的作用。如著名心智哲学家丹尼特（Daniel Dennett）就主张，个体的意识经验与大脑机能之间没有直接联系。因此，“生物精神病学家、神经科学家、心智哲学家及消除论唯物主义者们欣喜地宣告，通过理解主观经验来理解精神生命的进路已经过时了……”“意识是大脑活动的副产品，而大脑是符号操控机器或信息处理器。根据这种思想，精神疾病之谜很快就能通过可定位的大脑异常和递质失衡来得到解释。没有必要绞尽脑汁去探寻主观性，并沉溺于精神病理学的细枝末节中。”[8]320321
然而，上述乐观主义者们面临着以下问题。首先，被努力排斥的主观性往往以其他形式回归。例如，神经科学将人本身还原为潜个体的神经机制，但这些机制又成为能够进行知觉、学习、记忆的一个个独立的生命体；换言之，还原所得到的基本单位又成为人格化的个体。由此，彻底的还原论走到了它彻底的反面。与还原论聚集于大脑的做法相反，当代现象学精神病理学主张：人才是经验的主体；意义不在大脑中，而在活生生的人与其自然及社会环境的互动中[9]。
其次，神经科学所依赖的自然科学式的意识概念严重脱离了实际。自然科学把意识当作类似于客观物体的东西，因此可以像研究一块石头一样来研究意识。然而，在现象学看来，意识的最大特性在于其自我超越性。意识不是一种静态的研究对象，而是一种积极地建构自身、超越自身、与世界进行动态联系的过程。因此，用与意识相关联的精神事件、大脑状态或神经活动来解释意识，就如同用钢琴的构造来解释贝多芬的交响乐一样，是不合理的。
自瓦雷拉以来的具身认知、能动认知等第三代认知科学的发展表明，认知科学已经开始重审自然科学方法论的局限，而开始重视从系统的观点、第一人称视角来研究心智。系统的观点强调，精神疾病不能在其本身单一的意义上得到理解，而必须从病人与自身、他人及世界关系的紊乱中得到理解。正如帕纳斯（Josef Parnas）等人所指出的：精神疾病与神经疾病不一样，
它不能只与具体的、可定位的大脑损伤相关联，还必须与自我的持续自组织及其与世界的互动失常相联系[9]。实际上，系统观下所谓的互动失常只能是第一人称视角下的经验。人类只有通过有意识的主观经验，才能建立起与自我、他人及世界之间的有意义关系，而这种意义建构反过来可以影响大脑的活动及机能。因此，在探索人类精神疾病时，人类本身的主观经验必须得到探查，并且这种探查必须得到以主观经验为研究对象的现象学的帮助。
新一代的现象学精神病学家们，包括帕纳斯、萨斯（Luis Sass）、福克斯（Thomas Fuchs）、米谢拉（Aaron Mishara）等，不再像雅斯贝尔斯那样只把现象学当作一种描述心理学，而是认为现象学可以为精神病学提供更深刻的概念及假设（尤其是与精神病学已有概念和假设相竞争的）。在他们看来，尽管雅斯贝尔斯首先发展了精神病学的现象学维度，但他对这个维度的探索仍显不足。相对于雅斯贝尔斯，胡塞尔、亨利、施密茨等提供了对精神生命更为细致和广泛的现象学描述：自我的二重性、意识的意向性、自我存在感（selfaffection）等。精神疾病不只是“精神的”疾病，也是这些主观维度上的疾病。
二、 妄想症的现象学精神病理学解释
在当代现象学精神病学家米谢拉看来，雅斯贝尔斯在一百年前对妄想症的解释可以帮助人们提出一个可检验的神经生理假设。雅斯贝尔斯在1913年就提出，必须将原发性妄想与类似于妄想的思想区分开。诊断妄想的关键依据是病人语言中的人格对立性或断裂性。妄想症患者的人格与正常人相比有明显的断裂性，即一种与病人过去思想没有任何联系的思想进了病人的头脑中。这导致病人的人格出现了不连续性，并导致了病人语言表达的前后矛盾。因此，妄想症的确诊既不能离开病人的语言报告，又不能完全依赖这些报告。在病人的主观经验、疾病史、社会环境等因素之外，雅斯贝尔斯还建议要考虑某种未知的神经生理过程。而类似于妄想的思想具有心理连续性，且不具有人格对立及相应的神经生理紊乱。原发性妄想的特点正与此相反。
在德国自19世纪以来的自然科学与人文科学方法论何者为优的争论中，往往是走到其中一个极端：科学主义者们走到自然科学方法论为胜的一极，而人文主义者走到人文科学方法论为胜的一极。但雅斯贝尔斯则主张两种方法论的平衡。因此在妄想的诊断中，他既强调人格发展前后情境的重要性这表现为在不同文化中成长起来的患者，尽管有相同的神经生理基础，但其妄想内容是完全不同的。，又强调神经生理研究的重要性。“妄想在其历史文化情境及个体自传意义上是无法理解的，因为潜在的神经生理过程打断了个体的发展。”[10]281尽管自然科学的解释是还原性的、自下而上的，而人文科学的理解是整体性的、自上而下的，两者似乎是难以调和的，但在雅斯贝尔斯看来，精神科医生必须能够在两者之间进行转换。在这个意义上，他非常反对今天自然科学与人文科学、神经科学解释与现象学描述之间的泾渭分明。 在他看来，指示潜在神经生理过程紊乱的第一现象学经验是妄想心境
（Wahnerlebnisse）。对这种心境，他描述道：“病人感觉到异样……存在着某些疑似不对劲的地方。每样东西都有了新的意义，世界变得不一样了……这种一般的、内容模糊的妄想气氛让人无法承受。病人显然感到很痛苦，而当他终于有了某种明确的想法时，他感觉到如释重
负。”[2]82这种显著的人格变化提醒精神科医生要去检查病人相应的神经生理变化。在进一步的关系妄想（即病人感觉到好像周围的一切事件或客体都指向他或者说以他为中心）出现以后，对妄想的诊断就更确定了。
当代现象学精神病学家把上述妄想心境称为楚门症状（Truman symptoms）这个名称源自美国1998年上映的电影《楚门的世界》。在影片中，主人公楚门从出生就被电视制作公司收养，他的一举一动都被摄像机记录下来，并被拍摄成纪实性肥皂剧《楚门秀》。由于导演的一次错误，他竟然遇见自己已经过世的父亲。此后发生的更多拍摄错误使他开始怀疑这个原来习以为常的生活环境。最后，他扬帆出海，志在寻找一个真实的新世界。。在2008年，伦敦大学精神病研究系的福萨泡利（Paolo FusarPoli）等人首先报道了具有精神病风险的个体体验到了楚门症状。“这些个体首先有了实质的知觉变化：听觉变得越来越模糊并伴有咔嗒咔嗒声，视觉变成隧道状，获得整体图景变得很困难。同时，他们产生了与环境相分离的感觉，并有严重的主观经验变异，以及伴随着人格解体/非真实感的自我觉知。他们感到曾经熟悉的环境在一个不真实的世界中变得不一样了，就好像他们生活在《楚门秀》的舞台里一样……环境与自我知觉的改变是极易发生精神疾病的核心表征。”[10]283
妄想心境的神经生理基础在雅斯贝尔斯那里还处于猜测阶段，但当代现象学精神病学将它具体定位为失常的超多巴胺状态。正是多巴胺的超常水平导致了现象学层面上的对个体经验要素的异常突显（aberrant salience）分配，而抑制多巴胺的抗精神药物可以控制妄想。妄想就是病人想要把这些异常突显经验变得有意义的认知努力，而幻觉反映了对内在表征的异常突显的直接经验[11]。
多巴胺的核心作用是调节环境事件及内在表征的突显。人与世界进行交互的要点在于不对所有的刺激都做出反应，而是从中筛选出相关的刺激做出反应。筛选或过滤的原则是刺激的突显性。从外在因素上来讲，突显性涉及客体的格式塔。从内在因素上来讲，突显性与主体的目标、信念、历史等因素相关。导致精神疾病异常突显的独特之处在于它们在没有持续刺激的情况下仍然持续存在，而这使病人脱离了真实的世界。
提出这个理论的神经生理学家卡普尔（Shitij Kapur）赞同雅斯贝尔斯的多元主义方法论。在他看来，完整的精神病理学应该将神经生理学（大脑事件）、现象学（主观经验）及药理学整合在一起，而不是只偏重于神经生理和药理。临床治疗特别需要这种整合。首先，从治疗的起点来说，病人一开始是由于发现自己有紊乱的主观经验（奇怪的信念、变异的知觉以及抑郁的情绪等），而不是发现有异常的神经生理机制才来寻求医生帮助的。如果这时医生对病人说，你头脑中的生化失衡或者说神经生理紊乱导致了你的异常经验，那么医患沟通就会陷入僵局。
其次，从治疗的过程来说，目前大多数病人受到的主要是生理过程治疗（即抗精神病药物），而缺乏针对其异常主观经验的特定心理帮助当前中国的情况也是如此。在著名的医学心理学教授姜乾金看来，心理治疗非常缺乏的原因有三：第一，合格的心理医生仍然非常少；第二，心理医生很难单纯靠心理治疗来养活自己，只能把心理治疗作为副业，而这极大地限制了
其对心理治疗的时间投入；第三，在目前以药养医的模式下，医院开设心理门诊非常不经济。例如，姜教授在杭州某医院开设的心理门诊就于2013年被迫停止了。。在这种情况下，即便抗精神病药物通过受体封闭可以立刻阻碍生化异常的驱动力，也无法清除业已存在的异常认知图式。病人在缺乏心理治疗的情况下，只能依赖自己的力量去克服相应的妄想与幻觉，这种克服的过程往往是异常艰难的。因此，发生了病人已经开始服用药物但治疗仍然失败的案例（如自杀）。完整的精神病治疗必须包括神经生理干预和心理干预，而心理干预离不开现象学对病人主观经验的描述。
三、 精神分裂的现象学精神病理学解释
有关精神分裂，主流的精神治疗研究几乎完全将注意力放在生理和认知机制上，而忽视了对主观经验的系统研究[12]142。例如，在20世纪初瑞士精神病医生布鲁勒（Eugen Bleuler）就发现，精神分裂病人的自我发生了分裂，而且其进行活动或直接思想的能力也丧失了；克雷佩林（Emil Krapelin）提出，精神分裂的核心特征是意识丧失了内在统一性。但是，当代很少有学者把自我及意识紊乱作为精神分裂的核心要素，精神分裂的诊断标准DSMIV或ICD10（国际疾病分类第10次修订本）甚至都没有提及自我与意识[13]427。然而，在现象学精神病理学看来，异常的主观经验（包括生命感、共感、自我感、意识等的失落或紊乱）才是精神分裂表现的内核。这里将主要探讨20世纪四位伟大的现象学精神病理学家关于精神分裂的解释。
第一位是20世纪法国最伟大的精神治疗学家之一、《精神治疗学的进展》（Evolution Psychiatrique）杂志的创立者之一闵可夫斯基[4]253256。他不像现象学精神病理学传统中的其他人（如宾斯旺格等）那样是经典现象学家的门徒，也没有频繁地引用他们的研究结论。在哲学上对他有明显影响的是生命哲学家柏格森，他继承了柏格森所传承的欧洲浪漫主义，因此在他看来，情感、意志和理智不应该被理解为外在互动中的孤立功能，而应该被看作是一个更大整体的一部分、一个作为人类主观性本身的动态机制的“原初统一体”。疯癫不是判断、知觉或意志的紊乱，而是自我内部结构的扰动。精神病人的心理状态不是孤立的碎片，而是自我的表达，因为每个心理状态都反映并表达了整个人格。精神治疗的关键是超越孤立的症状，去洞悉活生生的人，在他的认知努力中去把握他整个的存在方式。
闵可夫斯基的现象学进路是，在描述疾病主观症状的同时，掌握作为其基础的“有机的和活的统一体”或作为特定异常生活世界之特征的整体人格结构。在他的精神分裂解释中，他区分了与柏格森的二元论相联系的两个方面。一方面是个体与实在之生命联系的丧失以及主观生命的衰退。他认为自我有两层：外层（受到外部刺激并做出反应）和内层（感受与生命感的基座和源泉）。精神分裂使这两层都受到了损害，从而导致了病人生命活力的丧失或衰退。另一方面是意识和表达的过度理智化、空间及图式模式的夸大。过度理智化的表现是病人难以抑制地对生活中常人所不注意的细节的质问（例如无法抵制地追问洗手是否洗干净了）。空间及图式模式的夸大表现为病人用几何或拟数学抽象替代了常人的现实主义表征。例如，一个病人在被要求画一幅家庭画时，仅仅是画了一个大圆，周围环绕着四五个小圆。闵夫可斯基认为，生命活力的衰退是首要的，而病态的理性主义与几何主义是次要的。精神分裂的本质是与实在之
生命联系的失落或断裂，病态的理性主义与几何主义是对其防御或补偿。正是生命力的衰退导致了理性的过度。
德国精神治疗学最卓越的代表之一布兰肯伯格认为，精神分裂异常中的核心缺损是“自然自明性的失落”（der Verlust der natuerlichen Selbstverstaendlichkeit）。这个词来自他的核心案例安妮（Anne Rau），她在一次严重的自杀未遂后，被送入了弗赖堡大学精神治疗诊所。“自然自明性的失落”指的是对日常生活的习惯共感的失落，而结果就是病人对正常人在日常环境中视为理所当然的东西提出质疑[14]56。安妮说道：“我丢失了什么呢？丢的是某种微小、奇妙的东西，但又如此重要，没有它，我就无法活着……我所丢失的就是自然自明性。每个人都知道如何行事，都有准则、思考方式。他们在行动、做人、社交时都遵守游戏规则，但我不知道这个规则。我丢失了基础。”[14]59例如，病人反复问她自己在一个特定场合应该穿什么样的衣服。对正常人来说，这是一个不需要仔细思考就能确定的过程。但对病人来说，这是一个折磨人的问题。因为她想弄清最小的细节：为什么在这个场合应该选这个颜色和面料。她的痛苦源于她让自己承担起了一个无限的任务[15]309。但她不得不面对这种痛苦，因为她丧失了自然自明性或者说共感（common sense）。在特定场合穿什么样的衣服及其生活中许多细节实践，都根植于主体间领域的、难以明确言说的共同感觉（即共感）。之所以叫共感，因为它是人人都知道的，但人们在拥有它时绝不会认识到它的重要性。健康的共感就以自然自明性为基础。安妮的例子表明，让精神分裂病人感到棘手的恰恰是正常人觉得最简单的事情（具有不可言喻的自然性且人人皆知的事情），如在某种情境下行事、选择穿什么衣服、如何处理日常问题、如何与他人交谈等。由于他们总被牵绊在正常人通常不注意的事情上，因此他们必须倾注精力、有意识地去控制那些在正常人那里是自动发生的过程。这种有意识的建构迅速耗尽了他的活动力，从而导致了精神分裂性衰弱（精神分裂病人普遍存在的能量缺乏感和精疲力尽感）
[4]260。
布兰肯伯格与闵可夫斯基的现象学精神治疗学是不同的。前者的“自然自明性的失落”更富有认知色彩，而后者的“与实在的生命联系的失落”更有动态或情感色彩。但这种差异是微不足道的。他们共同奠定了精神分裂的现象学精神病理学的基调，即重视对精神分裂的反面或缺损症状的主观描述以及对病人内在精神世界的理解。在确认精神分裂的潜在认知表征与神经基底的过程中，现象学是所有调查精神病理学努力中的核心。
帕纳斯与萨斯在闵可夫斯基的基础上提出，精神分裂是两种异常的意识与自我经验，即自我存在萎缩（diminished selfaffection）与反思过度（hyperreflexivity）。前者是指自我作为一个有生命的、自我协同的觉知及行动源的存在感发生了萎缩，使曾经默会化的东西不能再作为理所当然的自我性中介；换言之，自我由默会自我转变为清晰自我。后者指过度的自我意识使本来默会的、第一人称的意识活动成为明晰的、第三人称的意识活动，并导致自我被体验为类似于外在客体的东西[13]427。雅斯贝尔斯的古典现象学精神病理学认为，精神疾病是意识经验的紊乱，而当代现象学精神病理学则强调精神疾病是前意识、前反思维度上的意识与自我经验紊乱。当代法国现象学家亨利把前反思的自我描述为“自我存在”或“自我存在的存在”。这种原初的、前反思的、第一人称的意识活动是我们在世界进行活动的基础；意识就像火把，同时照亮客体与它自己[13]430。
目前“在英国和欧洲大陆，精神科医师主要是采取施奈德的方法，根据一级症状来识别严格界定的患者”[16]308。大多数一级症状表现为：躯体幻觉、思维被夺或插入、妄想性知觉及外在控制感。在神经生理学中，对一级症状最有影响的解释来自于著名的神经生理学家弗里斯（Chris D. Frith）。他提出了中央监控系统模型来解释诸如外在控制妄想与思维插入的症状。在病人的中央监控系统不能收到自己引发意向行为的信息时，这些行为就会被病人认为是来自外在力量的操控。中央监控系统失能的原因在于病人不能有意识地反思他们自己的精神活动（即元表征机制的异常）。因此，病人并非不能执行复杂行动，而是不能充分意识到这些行为的来源[17]。元表征机制异常的神经生理源于发起行为的前额大脑区域与表征当前及预期肢体状态的顶叶区域的联系中断。由于这种中断，这些区域又会发生过度的活动，以试图重建联系
[18]。
在萨斯与帕纳斯看来，神经生理层面上的元表征机制的异常对应于现象学层面上的自我存在萎缩，而神经生理层面上的大脑表征活动区域的过度活动对应于现象学层面上的自我意识过度。因此，对精神分裂的现象学描述与神经生理解释是相符的。在拥有正常自我存在的人那里，默会性是其自我或正常自我存在的中介，而这种默会性表现为行为的习惯性与自动性，即不要求自我反省意识的介入。但在精神分裂病人那里，本来默会的东西变成了清晰的东西，换言之，默会自我变为清晰自我，主体自我变为客体自我。由此，自我发生了一种后向迁移。“这种后移不仅会影响工具，还会影响手、腿、脸，对嘴巴或喉咙的感觉，眼窝，甚至一个人的说话、思考或感觉。所有这些都会变为客体，发生异化和分离，就像某种外在存在一样，从而导致一个人的行为和表达丧失简便性或无意识的优雅性，有时候还会产生妄想。与我们的解释相符的是，有研究表明：精神分裂病人不能习惯地或符合情境地调适记忆性图式或不相关的信息。”[13]432由于这种后移的基础是反思意识的过度介入，所以精神病人可以通过从事无思考的活动来减轻一级症状。
简而言之，精神分裂的一级症状是由自我存在萎缩导致的自我反思过度，而且反映了患者的自我觉知或意识经验的重大变化。精神分裂性的意识或自我紊乱不同于任何已知非精神分裂性精神疾病（包括狂躁、抑郁、妄想、谵妄、痴呆）的意识或自我紊乱。自我存在萎缩与自我意识过度是精神分裂的独有特征。现象学关于意识与自我的理论描述能够帮助临床医生和研究者们做出更精细的诊断，对病人做出更好的移情理解，同时也能够增进患者对自身疾病的理解。
四、 结论
现象学精神病理学提供了对精神疾病的主观经验的丰富描述。在它的描述框架中，精神疾病不仅是一种难以理解的大脑机能异常，而且是在意识与经验的前维度上的紊乱。精神病人不是可怕的、对社会有严重危害的个体，而是陷入可怕的、难以自拔的异常主观经验中的个体。精神疾病是病人以病态的方式建构自我以及自我与世界关系的行为模式。精神疾病不是一种抽象概念，也不是只能在神经生理得到定义的现象，而是前意识的自我存在和经验结构的缺损。在疾病背后的是病人亟待帮助、脆弱的内心。疾病的异常不能在孤立的意义上得到确认，必须在社会的、主体间的情境中得到规定。“简单地、自下而上地把精神疾病解释为基因或神经生
理产物的做法，不足以构成因果复杂性。从生态或系统角度来看，疾病应该被当作神经生理、主观性、环境和社会影响长期相互作用的循环因果产物……大脑是一个根植于环境，并且总是受制于环境的器官。”[19]567568
现象学精神病理学不是纯粹的现象学研究，而是将现象学与临床实践、人文关怀、自然科学相整合的现象学实践。它克服了现象学哲学的学院性与空洞性，真正实践了胡塞尔回到生活世界的现象学承诺。它的发展和复兴充分表明，哲学完全有必要、有能力介入到真实的人类生活中，而不是只停留在象牙塔内。
[参考文献]
[1] K.S.Kendler，″Introduction： Why Does Psychiatry Need Philosophy？″ in K.S.Kendler & J.Parnas（eds.）， Philosophical Issues in Psychiatry， Baltimore： The Johns Hopkins University Press， 2008， pp.118.
[2] K.Jaspers， Allgemeine Psychopathologie， Berlin： Springer Verlag， 1959.[K.Jaspers， General Psychopathology， Berlin： Springer Publishing House， 1959.]
[3] O.A.Vlasova，″Karl Jaspers Phenomenology in the Light of Histological and Xray Metaphors，″ History of Psychiatry， Vol.25， No.1（2014）， pp.103111.
[4] L.A.Sass，″Self and World in Schizophrenia： Three Classic Approaches，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.251270.
[5] A.L.Mishara，″On Wolfgang Blankenburg， Common Sense， and Schizophrenia，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.317322.
[6] G.Owen & R.Harland，″Editors Introduction： Theme Issue on Phenomenology and Psychiatry for the 21st Century. Taking Phenomenology Seriously，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.33， No.1（2007）， pp.105107.
[7] D.Marazziti & G.B.Cassano，″Neuroscience： Where Is It Heading？″ Biological Psychiatry， Vol.41， No.2（ 1997）， pp.127129.
[8] T.Fuchs，″The Challenge of Neuroscience： Psychiatry and Phenomenology Today，″ Psychopathology， Vol.35， No.6（2002）， pp.319326.
[9] J.Parnas & P.Bovet，″Research in Psychopathology： Epistemologic Issues，″ Comprehensive Psychiatry， Vol.32， No.3（1995）， pp.115.
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
[10] A.L.Mishara & P.FusarPoli，″The Phenomenology and Neurobiology of Delusion Formation during Psychosis Onset： Jaspers， Truman Symptoms， and Aberrant Salience，″ Schizophrenia Bulletin，Vol.39， No.2（2013）， pp.278286.
[11] S.Kapur，″Psychosis as a State of Aberrant Salience： A Framework Linking Biology， Phenomenology， and Pharmacology in Schizophrenia，″ The American Journal of Psychiatry， Vol.160， No.1（2003）， pp.1323.
[12] P.J.Uhlhaas & A.L.Mishara，″Perceptual Anomalies in Schizophrenia： Integrating Phenomenology and Cognitive Neuroscience，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.33， No.1（2007）， pp.142156.
[13] L.A.Sass & J.Parnas，″Schizophrenia， Consciousness， and the Self，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.29， No.3（2003）， pp.427444.
[14] W.Blankenburg， Der Verlust der natuerlichen Selbstverstaendlichkeit， Berlin： Parodos Verlag， 2012.[W. Blankenburg， The Loss of Natural Selfevidence， Berlin： Parodos Publishing House， 2012.]
[15] W.Blankenburg，″First Steps toward a Psychopathology of ′Common Sense′，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.303315.
[16][英]格尔德、[英]哈里森、[英]考恩： 《牛津精神病学教科书》，刘协和、袁德基译，成都：四川大学出版社，2005年。[M.Gelder， P.Harrison & P.Cowen， Shorter Oxford
Textbook of Psychiatry， trans. by Liu Xiehe & Yuan Deji， Chengdu： Sichuan University Press， 2005.]
[17] J.Mlakar， J.Jensterle & C.D.Frith，″Central Monitoring Deficiency and Schizophrenic Symptoms，″ Psychological Medicine， Vol.24， No.3（1994）， pp.557564.
[18] C.D.Frith， S.Blakemore & D.M.Wolpert，″Explaining the Symptoms of Schizophrenia： Abnormalities in the Awareness of Action，″ Brain Research Reviews， Vol.31， No.2（2000）， pp.357363.
[19]
T.Fuchs，″Phenomenology and Psychopathology，″ in S.Gallagher & D.Schmicking（eds.）， Handbook of Phenomenology and Cognitive Science， Berlin： Springer， 2010， pp.547573.
妄想症与精神分裂的现象学精神病理学解释 作者：徐献军
来源：《浙江大学学报(人文社会科学版网络预印本)》2015年第03期
[摘要] 现象学精神病理学是以现象学为理论框架的精神病理学方向，它特别重视对精神病人主观经验的探索。在它看来，精神疾病不仅是病人意识经验的紊乱，更是前意识经验结构的紊乱。通过对疾病前意识维度的探索，精神医师可以把握第三人称的大脑神经生理研究所不能把握的东西。现象学不仅能够帮助精神科医生理解病人独特的主观经验及世界，而且能为精神病理学提供丰富的概念描述框架，如共感、自我感、意识等。尽管目前现象学与神经生理研究仍存在相当大的距离，然而现有工作表明，现象学与神经科学及其他自然科学进路之间存在着相当大的协同促进的潜力。对于人类精神疾病谜团的破解，人文科学与自然科学缺一不可。
[关键词] 精神病理学； 现象学； 共感； 自我感； 妄想症； 精神分裂
Phenomenological Psychopathology on Delusion and Schizophrenia
Xu Xianjun
（Institute of Philosophy， Hangzhou Dianzi University， Hangzhou 310018， China） Abstract： Karl Jaspers， Eugene Minkowski and Ludwig Binswanger are the founders of phenomenological psychopathology. It was Jaspers who first brought phenomenology into
psychopathology. Minkowski was the first to introduce phenomenology into psychiatry in France. Binswanger devoted himself to replacing the psychoanalysis of Freud with the existentialism of Heidegger. In the 1970s， mainstream psychiatry gradually turned a cold shoulder to
phenomenological psychopathology due to the overspreading of naturalscience methodology， which turned psychopathology from an interdisciplinary science of liberal arts and natural science into a pure natural science dominated by neuroscience. However， phenomenological psychopathology has undergone a significant revival during the last twenty years because psychiatrists have paid more and more attention to patients subjective experience and have published a large number of papers and books in this field.
Jaspers proposed that the key criterion for diagnosing delusion is the contrariety or the break of patients personality as is reflected in their language and originated from some unknown
neurophysiologic process. That is the reason why in his diagnosis of delusion Jaspers put emphasis on both the context of personality development and the research on neurophysiology. The
neurophysiologic foundation of delusion was speculated by Jaspers， but contemporary
phenomenological psychopathology has postulated it as hyperdopaminergia. It is the abnormal
dopamine firing that leads to the aberrant assignment of salience to the elements of ones experience at the phenomenological level.
As far as schizophrenia is concerned， mainstream psychopathology focuses mainly on its physiological and cognitive mechanism， while phenomenological psychopathology emphasizes the systematic study of its subjective experience. According to Minkowski， schizophrenia possesses two aspects. One is that patients tend to manifest a loss of vital contact with reality and a dulling of subjective lives.The other is the tendency of overrationalization and/or a kind of geometrical or quasimathematical abstraction. But according to Wolfgang Blankenburg， the central defect of
schizophrenia is the loss of natural selfevidence. So patients have to fully concentrate and consciously control the processes which are automatically completed by normal people. Josef Parnas and Luis Sass expanded Minkowskis idea and proposed that schizophrenia is characterized by two kinds of abnormal consciousness and ego experience， i.e. diminished selfaffection and hyperreflexivity.
In summary， phenomenological psychopathology provides a rich description of the subjective experience with regard to the mental diseases and integrates phenomenological description with neural physiological explanation. Mental disability is neither an abstract concept nor a phenomenon which finds its definition only in neural physiology， but the abnormality of the preconsciousness selfaffection and the structure of subjective experiences. Phenomenological psychopathology overcomes the academism and emptiness of phenomenological philosophy and realizes Husserls phenomenological commitment of returning to the living world. Its development and revival clearly show that philosophy not only can but also need intervene in the real life of human beings rather than stay in its ivory tower.
Key words： psychopathology； phenomenology； common sense； ego； delusion； schizophrenia
在精神病理学长达一百多年的发展史中曾经发生过多次范式更替，其中较为流行的理论框架有：精神分析、现象学（存在主义）、社会精神治疗学、家庭系统理论、跨文化精神治疗学、认知科学、生物学精神治疗学和分子神经科学。由于神经科学与分子基因学的飞速发展，还原主义的大脑中心范式正日益成为主导的范式[1]3。然而，近二十年来，现象学范式在精神病理学中正经历着一场显著的复兴。当代现象学精神病理学（phenomenological
psychopathology）是现象学与精神病理学的交叉领域。现象学探索的是人的正常经验与意识，而现象学精神病理学研究的是人的异常经验与意识。现象学精神病理学不满于现象学的学院化与书本化，致力于在精神治疗的临床实践中应用与发展现象学，使现象学成为真正的、人的科学。精神病理学在现象学产生以前就存在。在过去，精神病理学对现象学的接受，正如雅斯贝尔斯（Karl Jaspers）所说的，源于精神病理学本身在方法论上的不足，即精神医生根本无法理解精神病人的主观世界。而在近二十年，精神病理学对现象学的重视源于精神治疗师们越来越重视病人的前意识经验结构或者说异常经验的呈现模式。
简言之，现象学精神病理学是一种以现象学为主要方法的精神病理学。在思想上，它直接从现象学家胡塞尔、海德格尔、梅洛庞蒂、亨利、施密茨等人那里汲取资源；在方法论上，它试图突破还原主义思维与单一方法论，而把精神病理学定位为自然科学与人文科学之间的交叉科学，因此，它试图将现象学与神经科学整合在一起；在临床上，它以病人而非病症为核心，
把精神疾病理解为病人扭曲地修复受损自我并调整自我与世界之间关系的努力。它认为精神病理的秘密不仅隐藏于病人的神经生理中，更隐藏于病人的主观经验中。与之相反的是目前占据主导地位的生物学精神病理学，它把精神疾病视作神经疾病，即所有精神疾病都可还原为大脑机能异常。由此在诊断中，医生主要聚焦于患者的神经生理，而轻视患者本身以及自我与世界的关系；在治疗中，主要依赖药物来调控疾病的生理进程，而轻视对其紊乱的主观经验模式的调适。这种理念的哲学基础正是笛卡儿式的身心二元论，即人分为物质与心智两个互不相干的部分。
本文将简要介绍现象学精神病理学的源流，并以妄想症、精神分裂为例，来阐释现象学精神病理学的方法、思想及其对于精神病理学的重大意义，并借此增进公众对精神病人主观世界的理解。
一、 背景： 现象学精神病理学简史
雅斯贝尔斯1913年出版的《普通精神病理学》常常被当作是现象学精神病理学的开始。他对现象学在精神病理学中的定义与功能是这么规定的：“胡塞尔起初是在意识显现的„描述心理学‟的意义上来使用这个词（我们就是在这个意义上使用这个词），后来他在„本质构造‟的意义来使用现象学这个术语，这就不是我们在本书中的用法。对我们来说，现象学是一种经验程序，它完全以与病人交往得到的事实为基础。现象学的任务是让病人事实上的心理状态直观地向我们呈现；对于病人的心理状态，现象学能够提供最精确的区分以及最坚实的术语。”[2]47尽管他是在胡塞尔的影响下发展他的现象学，但两者仍有明显区别。首先，他主要面对精神治疗医师来写作，因此他不仅用哲学语言，还用精神治疗语言来写作；不仅进行哲学思想上的分析，还在临床实践中应用现象学。其次，他的现象学不仅反映了他自己的生命体验，而且结合了他与精神病人的交往经验[3]104。因此，雅斯贝尔斯的现象学精神病理学是一种基于精神治疗实践的纯粹经验研究。
施奈德（Kurt Schneider）运用源于现象学家舍勒的情感生命分层概念描述了人格疾病和抑郁状态，他还运用现象学的精神分裂概念提出了诊断精神分裂的“一级症状”。施奈德与雅斯贝尔斯一起开创了现象学精神病理学的海德堡学派。
除雅斯贝尔斯之外，现象学精神病理学的奠基者还包括法国的闵可夫斯基（Eugene Minkowski）以及瑞士的宾斯旺格（Ludwig Binswanger）。闵可夫斯基不仅是20世纪法国最伟大的精神治疗学家之一，还是最早把现象学与存在分析介绍到法国的学者。他对他之后的很多精神治疗学家及心理学家包括布兰肯伯格（Wolfgang Blankenburg）、木村彬（Bin
Kimura）、莱因（Ronald D. Laing）都产生了重要影响[4]253。宾斯旺格是一个以海德格尔的此在分析为基础来发展精神病理学的学者。他认为海德格尔的存在主义哲学可以取代弗洛伊德的精神分析，成为新的精神病理学的基础。因此，他的精神病理学常被称为存在分析或此在分析J.M.D.Gulley，″Ludwig Binswangers Existential Psychology，″ Dissertation， University of Arkansas， 2003， p.1.。
在海德堡学派之外，布兰肯伯格是德国现象学精神病理学最卓越的代表。他在1971年出版的《自然自明性的失落》是20世纪有关精神分裂最重要的著作之一，这本书和闵可夫斯基的《精神分裂症》一样，提供了最丰富的、经常被忽视的、对精神分裂的反面或缺损症状的主观描述。
除上述学者以外，现象学精神病理学家还有康拉德（Klaus Conrad）、马图塞克（Paul Matussek）、卡庭（John Cutting）等。这里限于篇幅，难以备述。在20世纪50年代，现象学精神病理学的发展达到了高峰[5]317，并且一直延续到了70年代。其中一个表现就是，很多现象学描述构成了英国卓越的精神治疗学家约翰·温（John Wing）极有影响的现症检查法的基础；国际疾病分类的早期文本也采纳了类似于现象学的解释。但自那以后，现象学传统基本上被主流的精神治疗学忽视了[6]105。
这种变化源于自然科学方法论的过度膨胀，也使精神病理学由横跨自然科学与人文科学的综合科学变为以神经科学为主导的纯粹自然科学。神经科学的飞速发展（分子生物学及神经成像分别可以用基因或大脑功能来解释心灵）使研究者乐观地宣称：“我们现在可以安全地预测：我们将能成功地理解大脑如何运作以及失常……神经科学现在已经弄清：心智就根植于大脑。”[7]127另外，当代心智哲学也起到了推波助澜的作用。如著名心智哲学家丹尼特（Daniel Dennett）就主张，个体的意识经验与大脑机能之间没有直接联系。因此，“生物精神病学家、神经科学家、心智哲学家及消除论唯物主义者们欣喜地宣告，通过理解主观经验来理解精神生命的进路已经过时了……”“意识是大脑活动的副产品，而大脑是符号操控机器或信息处理器。根据这种思想，精神疾病之谜很快就能通过可定位的大脑异常和递质失衡来得到解释。没有必要绞尽脑汁去探寻主观性，并沉溺于精神病理学的细枝末节中。”[8]320321
然而，上述乐观主义者们面临着以下问题。首先，被努力排斥的主观性往往以其他形式回归。例如，神经科学将人本身还原为潜个体的神经机制，但这些机制又成为能够进行知觉、学习、记忆的一个个独立的生命体；换言之，还原所得到的基本单位又成为人格化的个体。由此，彻底的还原论走到了它彻底的反面。与还原论聚集于大脑的做法相反，当代现象学精神病理学主张：人才是经验的主体；意义不在大脑中，而在活生生的人与其自然及社会环境的互动中[9]。
其次，神经科学所依赖的自然科学式的意识概念严重脱离了实际。自然科学把意识当作类似于客观物体的东西，因此可以像研究一块石头一样来研究意识。然而，在现象学看来，意识的最大特性在于其自我超越性。意识不是一种静态的研究对象，而是一种积极地建构自身、超越自身、与世界进行动态联系的过程。因此，用与意识相关联的精神事件、大脑状态或神经活动来解释意识，就如同用钢琴的构造来解释贝多芬的交响乐一样，是不合理的。
自瓦雷拉以来的具身认知、能动认知等第三代认知科学的发展表明，认知科学已经开始重审自然科学方法论的局限，而开始重视从系统的观点、第一人称视角来研究心智。系统的观点强调，精神疾病不能在其本身单一的意义上得到理解，而必须从病人与自身、他人及世界关系的紊乱中得到理解。正如帕纳斯（Josef Parnas）等人所指出的：精神疾病与神经疾病不一样，
它不能只与具体的、可定位的大脑损伤相关联，还必须与自我的持续自组织及其与世界的互动失常相联系[9]。实际上，系统观下所谓的互动失常只能是第一人称视角下的经验。人类只有通过有意识的主观经验，才能建立起与自我、他人及世界之间的有意义关系，而这种意义建构反过来可以影响大脑的活动及机能。因此，在探索人类精神疾病时，人类本身的主观经验必须得到探查，并且这种探查必须得到以主观经验为研究对象的现象学的帮助。
新一代的现象学精神病学家们，包括帕纳斯、萨斯（Luis Sass）、福克斯（Thomas Fuchs）、米谢拉（Aaron Mishara）等，不再像雅斯贝尔斯那样只把现象学当作一种描述心理学，而是认为现象学可以为精神病学提供更深刻的概念及假设（尤其是与精神病学已有概念和假设相竞争的）。在他们看来，尽管雅斯贝尔斯首先发展了精神病学的现象学维度，但他对这个维度的探索仍显不足。相对于雅斯贝尔斯，胡塞尔、亨利、施密茨等提供了对精神生命更为细致和广泛的现象学描述：自我的二重性、意识的意向性、自我存在感（selfaffection）等。精神疾病不只是“精神的”疾病，也是这些主观维度上的疾病。
二、 妄想症的现象学精神病理学解释
在当代现象学精神病学家米谢拉看来，雅斯贝尔斯在一百年前对妄想症的解释可以帮助人们提出一个可检验的神经生理假设。雅斯贝尔斯在1913年就提出，必须将原发性妄想与类似于妄想的思想区分开。诊断妄想的关键依据是病人语言中的人格对立性或断裂性。妄想症患者的人格与正常人相比有明显的断裂性，即一种与病人过去思想没有任何联系的思想进了病人的头脑中。这导致病人的人格出现了不连续性，并导致了病人语言表达的前后矛盾。因此，妄想症的确诊既不能离开病人的语言报告，又不能完全依赖这些报告。在病人的主观经验、疾病史、社会环境等因素之外，雅斯贝尔斯还建议要考虑某种未知的神经生理过程。而类似于妄想的思想具有心理连续性，且不具有人格对立及相应的神经生理紊乱。原发性妄想的特点正与此相反。
在德国自19世纪以来的自然科学与人文科学方法论何者为优的争论中，往往是走到其中一个极端：科学主义者们走到自然科学方法论为胜的一极，而人文主义者走到人文科学方法论为胜的一极。但雅斯贝尔斯则主张两种方法论的平衡。因此在妄想的诊断中，他既强调人格发展前后情境的重要性这表现为在不同文化中成长起来的患者，尽管有相同的神经生理基础，但其妄想内容是完全不同的。，又强调神经生理研究的重要性。“妄想在其历史文化情境及个体自传意义上是无法理解的，因为潜在的神经生理过程打断了个体的发展。”[10]281尽管自然科学的解释是还原性的、自下而上的，而人文科学的理解是整体性的、自上而下的，两者似乎是难以调和的，但在雅斯贝尔斯看来，精神科医生必须能够在两者之间进行转换。在这个意义上，他非常反对今天自然科学与人文科学、神经科学解释与现象学描述之间的泾渭分明。 在他看来，指示潜在神经生理过程紊乱的第一现象学经验是妄想心境
（Wahnerlebnisse）。对这种心境，他描述道：“病人感觉到异样……存在着某些疑似不对劲的地方。每样东西都有了新的意义，世界变得不一样了……这种一般的、内容模糊的妄想气氛让人无法承受。病人显然感到很痛苦，而当他终于有了某种明确的想法时，他感觉到如释重
负。”[2]82这种显著的人格变化提醒精神科医生要去检查病人相应的神经生理变化。在进一步的关系妄想（即病人感觉到好像周围的一切事件或客体都指向他或者说以他为中心）出现以后，对妄想的诊断就更确定了。
当代现象学精神病学家把上述妄想心境称为楚门症状（Truman symptoms）这个名称源自美国1998年上映的电影《楚门的世界》。在影片中，主人公楚门从出生就被电视制作公司收养，他的一举一动都被摄像机记录下来，并被拍摄成纪实性肥皂剧《楚门秀》。由于导演的一次错误，他竟然遇见自己已经过世的父亲。此后发生的更多拍摄错误使他开始怀疑这个原来习以为常的生活环境。最后，他扬帆出海，志在寻找一个真实的新世界。。在2008年，伦敦大学精神病研究系的福萨泡利（Paolo FusarPoli）等人首先报道了具有精神病风险的个体体验到了楚门症状。“这些个体首先有了实质的知觉变化：听觉变得越来越模糊并伴有咔嗒咔嗒声，视觉变成隧道状，获得整体图景变得很困难。同时，他们产生了与环境相分离的感觉，并有严重的主观经验变异，以及伴随着人格解体/非真实感的自我觉知。他们感到曾经熟悉的环境在一个不真实的世界中变得不一样了，就好像他们生活在《楚门秀》的舞台里一样……环境与自我知觉的改变是极易发生精神疾病的核心表征。”[10]283
妄想心境的神经生理基础在雅斯贝尔斯那里还处于猜测阶段，但当代现象学精神病学将它具体定位为失常的超多巴胺状态。正是多巴胺的超常水平导致了现象学层面上的对个体经验要素的异常突显（aberrant salience）分配，而抑制多巴胺的抗精神药物可以控制妄想。妄想就是病人想要把这些异常突显经验变得有意义的认知努力，而幻觉反映了对内在表征的异常突显的直接经验[11]。
多巴胺的核心作用是调节环境事件及内在表征的突显。人与世界进行交互的要点在于不对所有的刺激都做出反应，而是从中筛选出相关的刺激做出反应。筛选或过滤的原则是刺激的突显性。从外在因素上来讲，突显性涉及客体的格式塔。从内在因素上来讲，突显性与主体的目标、信念、历史等因素相关。导致精神疾病异常突显的独特之处在于它们在没有持续刺激的情况下仍然持续存在，而这使病人脱离了真实的世界。
提出这个理论的神经生理学家卡普尔（Shitij Kapur）赞同雅斯贝尔斯的多元主义方法论。在他看来，完整的精神病理学应该将神经生理学（大脑事件）、现象学（主观经验）及药理学整合在一起，而不是只偏重于神经生理和药理。临床治疗特别需要这种整合。首先，从治疗的起点来说，病人一开始是由于发现自己有紊乱的主观经验（奇怪的信念、变异的知觉以及抑郁的情绪等），而不是发现有异常的神经生理机制才来寻求医生帮助的。如果这时医生对病人说，你头脑中的生化失衡或者说神经生理紊乱导致了你的异常经验，那么医患沟通就会陷入僵局。
其次，从治疗的过程来说，目前大多数病人受到的主要是生理过程治疗（即抗精神病药物），而缺乏针对其异常主观经验的特定心理帮助当前中国的情况也是如此。在著名的医学心理学教授姜乾金看来，心理治疗非常缺乏的原因有三：第一，合格的心理医生仍然非常少；第二，心理医生很难单纯靠心理治疗来养活自己，只能把心理治疗作为副业，而这极大地限制了
其对心理治疗的时间投入；第三，在目前以药养医的模式下，医院开设心理门诊非常不经济。例如，姜教授在杭州某医院开设的心理门诊就于2013年被迫停止了。。在这种情况下，即便抗精神病药物通过受体封闭可以立刻阻碍生化异常的驱动力，也无法清除业已存在的异常认知图式。病人在缺乏心理治疗的情况下，只能依赖自己的力量去克服相应的妄想与幻觉，这种克服的过程往往是异常艰难的。因此，发生了病人已经开始服用药物但治疗仍然失败的案例（如自杀）。完整的精神病治疗必须包括神经生理干预和心理干预，而心理干预离不开现象学对病人主观经验的描述。
三、 精神分裂的现象学精神病理学解释
有关精神分裂，主流的精神治疗研究几乎完全将注意力放在生理和认知机制上，而忽视了对主观经验的系统研究[12]142。例如，在20世纪初瑞士精神病医生布鲁勒（Eugen Bleuler）就发现，精神分裂病人的自我发生了分裂，而且其进行活动或直接思想的能力也丧失了；克雷佩林（Emil Krapelin）提出，精神分裂的核心特征是意识丧失了内在统一性。但是，当代很少有学者把自我及意识紊乱作为精神分裂的核心要素，精神分裂的诊断标准DSMIV或ICD10（国际疾病分类第10次修订本）甚至都没有提及自我与意识[13]427。然而，在现象学精神病理学看来，异常的主观经验（包括生命感、共感、自我感、意识等的失落或紊乱）才是精神分裂表现的内核。这里将主要探讨20世纪四位伟大的现象学精神病理学家关于精神分裂的解释。
第一位是20世纪法国最伟大的精神治疗学家之一、《精神治疗学的进展》（Evolution Psychiatrique）杂志的创立者之一闵可夫斯基[4]253256。他不像现象学精神病理学传统中的其他人（如宾斯旺格等）那样是经典现象学家的门徒，也没有频繁地引用他们的研究结论。在哲学上对他有明显影响的是生命哲学家柏格森，他继承了柏格森所传承的欧洲浪漫主义，因此在他看来，情感、意志和理智不应该被理解为外在互动中的孤立功能，而应该被看作是一个更大整体的一部分、一个作为人类主观性本身的动态机制的“原初统一体”。疯癫不是判断、知觉或意志的紊乱，而是自我内部结构的扰动。精神病人的心理状态不是孤立的碎片，而是自我的表达，因为每个心理状态都反映并表达了整个人格。精神治疗的关键是超越孤立的症状，去洞悉活生生的人，在他的认知努力中去把握他整个的存在方式。
闵可夫斯基的现象学进路是，在描述疾病主观症状的同时，掌握作为其基础的“有机的和活的统一体”或作为特定异常生活世界之特征的整体人格结构。在他的精神分裂解释中，他区分了与柏格森的二元论相联系的两个方面。一方面是个体与实在之生命联系的丧失以及主观生命的衰退。他认为自我有两层：外层（受到外部刺激并做出反应）和内层（感受与生命感的基座和源泉）。精神分裂使这两层都受到了损害，从而导致了病人生命活力的丧失或衰退。另一方面是意识和表达的过度理智化、空间及图式模式的夸大。过度理智化的表现是病人难以抑制地对生活中常人所不注意的细节的质问（例如无法抵制地追问洗手是否洗干净了）。空间及图式模式的夸大表现为病人用几何或拟数学抽象替代了常人的现实主义表征。例如，一个病人在被要求画一幅家庭画时，仅仅是画了一个大圆，周围环绕着四五个小圆。闵夫可斯基认为，生命活力的衰退是首要的，而病态的理性主义与几何主义是次要的。精神分裂的本质是与实在之
生命联系的失落或断裂，病态的理性主义与几何主义是对其防御或补偿。正是生命力的衰退导致了理性的过度。
德国精神治疗学最卓越的代表之一布兰肯伯格认为，精神分裂异常中的核心缺损是“自然自明性的失落”（der Verlust der natuerlichen Selbstverstaendlichkeit）。这个词来自他的核心案例安妮（Anne Rau），她在一次严重的自杀未遂后，被送入了弗赖堡大学精神治疗诊所。“自然自明性的失落”指的是对日常生活的习惯共感的失落，而结果就是病人对正常人在日常环境中视为理所当然的东西提出质疑[14]56。安妮说道：“我丢失了什么呢？丢的是某种微小、奇妙的东西，但又如此重要，没有它，我就无法活着……我所丢失的就是自然自明性。每个人都知道如何行事，都有准则、思考方式。他们在行动、做人、社交时都遵守游戏规则，但我不知道这个规则。我丢失了基础。”[14]59例如，病人反复问她自己在一个特定场合应该穿什么样的衣服。对正常人来说，这是一个不需要仔细思考就能确定的过程。但对病人来说，这是一个折磨人的问题。因为她想弄清最小的细节：为什么在这个场合应该选这个颜色和面料。她的痛苦源于她让自己承担起了一个无限的任务[15]309。但她不得不面对这种痛苦，因为她丧失了自然自明性或者说共感（common sense）。在特定场合穿什么样的衣服及其生活中许多细节实践，都根植于主体间领域的、难以明确言说的共同感觉（即共感）。之所以叫共感，因为它是人人都知道的，但人们在拥有它时绝不会认识到它的重要性。健康的共感就以自然自明性为基础。安妮的例子表明，让精神分裂病人感到棘手的恰恰是正常人觉得最简单的事情（具有不可言喻的自然性且人人皆知的事情），如在某种情境下行事、选择穿什么衣服、如何处理日常问题、如何与他人交谈等。由于他们总被牵绊在正常人通常不注意的事情上，因此他们必须倾注精力、有意识地去控制那些在正常人那里是自动发生的过程。这种有意识的建构迅速耗尽了他的活动力，从而导致了精神分裂性衰弱（精神分裂病人普遍存在的能量缺乏感和精疲力尽感）
[4]260。
布兰肯伯格与闵可夫斯基的现象学精神治疗学是不同的。前者的“自然自明性的失落”更富有认知色彩，而后者的“与实在的生命联系的失落”更有动态或情感色彩。但这种差异是微不足道的。他们共同奠定了精神分裂的现象学精神病理学的基调，即重视对精神分裂的反面或缺损症状的主观描述以及对病人内在精神世界的理解。在确认精神分裂的潜在认知表征与神经基底的过程中，现象学是所有调查精神病理学努力中的核心。
帕纳斯与萨斯在闵可夫斯基的基础上提出，精神分裂是两种异常的意识与自我经验，即自我存在萎缩（diminished selfaffection）与反思过度（hyperreflexivity）。前者是指自我作为一个有生命的、自我协同的觉知及行动源的存在感发生了萎缩，使曾经默会化的东西不能再作为理所当然的自我性中介；换言之，自我由默会自我转变为清晰自我。后者指过度的自我意识使本来默会的、第一人称的意识活动成为明晰的、第三人称的意识活动，并导致自我被体验为类似于外在客体的东西[13]427。雅斯贝尔斯的古典现象学精神病理学认为，精神疾病是意识经验的紊乱，而当代现象学精神病理学则强调精神疾病是前意识、前反思维度上的意识与自我经验紊乱。当代法国现象学家亨利把前反思的自我描述为“自我存在”或“自我存在的存在”。这种原初的、前反思的、第一人称的意识活动是我们在世界进行活动的基础；意识就像火把，同时照亮客体与它自己[13]430。
目前“在英国和欧洲大陆，精神科医师主要是采取施奈德的方法，根据一级症状来识别严格界定的患者”[16]308。大多数一级症状表现为：躯体幻觉、思维被夺或插入、妄想性知觉及外在控制感。在神经生理学中，对一级症状最有影响的解释来自于著名的神经生理学家弗里斯（Chris D. Frith）。他提出了中央监控系统模型来解释诸如外在控制妄想与思维插入的症状。在病人的中央监控系统不能收到自己引发意向行为的信息时，这些行为就会被病人认为是来自外在力量的操控。中央监控系统失能的原因在于病人不能有意识地反思他们自己的精神活动（即元表征机制的异常）。因此，病人并非不能执行复杂行动，而是不能充分意识到这些行为的来源[17]。元表征机制异常的神经生理源于发起行为的前额大脑区域与表征当前及预期肢体状态的顶叶区域的联系中断。由于这种中断，这些区域又会发生过度的活动，以试图重建联系
[18]。
在萨斯与帕纳斯看来，神经生理层面上的元表征机制的异常对应于现象学层面上的自我存在萎缩，而神经生理层面上的大脑表征活动区域的过度活动对应于现象学层面上的自我意识过度。因此，对精神分裂的现象学描述与神经生理解释是相符的。在拥有正常自我存在的人那里，默会性是其自我或正常自我存在的中介，而这种默会性表现为行为的习惯性与自动性，即不要求自我反省意识的介入。但在精神分裂病人那里，本来默会的东西变成了清晰的东西，换言之，默会自我变为清晰自我，主体自我变为客体自我。由此，自我发生了一种后向迁移。“这种后移不仅会影响工具，还会影响手、腿、脸，对嘴巴或喉咙的感觉，眼窝，甚至一个人的说话、思考或感觉。所有这些都会变为客体，发生异化和分离，就像某种外在存在一样，从而导致一个人的行为和表达丧失简便性或无意识的优雅性，有时候还会产生妄想。与我们的解释相符的是，有研究表明：精神分裂病人不能习惯地或符合情境地调适记忆性图式或不相关的信息。”[13]432由于这种后移的基础是反思意识的过度介入，所以精神病人可以通过从事无思考的活动来减轻一级症状。
简而言之，精神分裂的一级症状是由自我存在萎缩导致的自我反思过度，而且反映了患者的自我觉知或意识经验的重大变化。精神分裂性的意识或自我紊乱不同于任何已知非精神分裂性精神疾病（包括狂躁、抑郁、妄想、谵妄、痴呆）的意识或自我紊乱。自我存在萎缩与自我意识过度是精神分裂的独有特征。现象学关于意识与自我的理论描述能够帮助临床医生和研究者们做出更精细的诊断，对病人做出更好的移情理解，同时也能够增进患者对自身疾病的理解。
四、 结论
现象学精神病理学提供了对精神疾病的主观经验的丰富描述。在它的描述框架中，精神疾病不仅是一种难以理解的大脑机能异常，而且是在意识与经验的前维度上的紊乱。精神病人不是可怕的、对社会有严重危害的个体，而是陷入可怕的、难以自拔的异常主观经验中的个体。精神疾病是病人以病态的方式建构自我以及自我与世界关系的行为模式。精神疾病不是一种抽象概念，也不是只能在神经生理得到定义的现象，而是前意识的自我存在和经验结构的缺损。在疾病背后的是病人亟待帮助、脆弱的内心。疾病的异常不能在孤立的意义上得到确认，必须在社会的、主体间的情境中得到规定。“简单地、自下而上地把精神疾病解释为基因或神经生
理产物的做法，不足以构成因果复杂性。从生态或系统角度来看，疾病应该被当作神经生理、主观性、环境和社会影响长期相互作用的循环因果产物……大脑是一个根植于环境，并且总是受制于环境的器官。”[19]567568
现象学精神病理学不是纯粹的现象学研究，而是将现象学与临床实践、人文关怀、自然科学相整合的现象学实践。它克服了现象学哲学的学院性与空洞性，真正实践了胡塞尔回到生活世界的现象学承诺。它的发展和复兴充分表明，哲学完全有必要、有能力介入到真实的人类生活中，而不是只停留在象牙塔内。
[参考文献]
[1] K.S.Kendler，″Introduction： Why Does Psychiatry Need Philosophy？″ in K.S.Kendler & J.Parnas（eds.）， Philosophical Issues in Psychiatry， Baltimore： The Johns Hopkins University Press， 2008， pp.118.
[2] K.Jaspers， Allgemeine Psychopathologie， Berlin： Springer Verlag， 1959.[K.Jaspers， General Psychopathology， Berlin： Springer Publishing House， 1959.]
[3] O.A.Vlasova，″Karl Jaspers Phenomenology in the Light of Histological and Xray Metaphors，″ History of Psychiatry， Vol.25， No.1（2014）， pp.103111.
[4] L.A.Sass，″Self and World in Schizophrenia： Three Classic Approaches，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.251270.
[5] A.L.Mishara，″On Wolfgang Blankenburg， Common Sense， and Schizophrenia，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.317322.
[6] G.Owen & R.Harland，″Editors Introduction： Theme Issue on Phenomenology and Psychiatry for the 21st Century. Taking Phenomenology Seriously，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.33， No.1（2007）， pp.105107.
[7] D.Marazziti & G.B.Cassano，″Neuroscience： Where Is It Heading？″ Biological Psychiatry， Vol.41， No.2（ 1997）， pp.127129.
[8] T.Fuchs，″The Challenge of Neuroscience： Psychiatry and Phenomenology Today，″ Psychopathology， Vol.35， No.6（2002）， pp.319326.
[9] J.Parnas & P.Bovet，″Research in Psychopathology： Epistemologic Issues，″ Comprehensive Psychiatry， Vol.32， No.3（1995）， pp.115.
龙源期刊网 http://www.qikan.com.cn
[10] A.L.Mishara & P.FusarPoli，″The Phenomenology and Neurobiology of Delusion Formation during Psychosis Onset： Jaspers， Truman Symptoms， and Aberrant Salience，″ Schizophrenia Bulletin，Vol.39， No.2（2013）， pp.278286.
[11] S.Kapur，″Psychosis as a State of Aberrant Salience： A Framework Linking Biology， Phenomenology， and Pharmacology in Schizophrenia，″ The American Journal of Psychiatry， Vol.160， No.1（2003）， pp.1323.
[12] P.J.Uhlhaas & A.L.Mishara，″Perceptual Anomalies in Schizophrenia： Integrating Phenomenology and Cognitive Neuroscience，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.33， No.1（2007）， pp.142156.
[13] L.A.Sass & J.Parnas，″Schizophrenia， Consciousness， and the Self，″ Schizophrenia Bulletin， Vol.29， No.3（2003）， pp.427444.
[14] W.Blankenburg， Der Verlust der natuerlichen Selbstverstaendlichkeit， Berlin： Parodos Verlag， 2012.[W. Blankenburg， The Loss of Natural Selfevidence， Berlin： Parodos Publishing House， 2012.]
[15] W.Blankenburg，″First Steps toward a Psychopathology of ′Common Sense′，″ Philosophy， Psychiatry & Psychology， Vol.8， No.4（2001）， pp.303315.
[16][英]格尔德、[英]哈里森、[英]考恩： 《牛津精神病学教科书》，刘协和、袁德基译，成都：四川大学出版社，2005年。[M.Gelder， P.Harrison & P.Cowen， Shorter Oxford
Textbook of Psychiatry， trans. by Liu Xiehe & Yuan Deji， Chengdu： Sichuan University Press， 2005.]
[17] J.Mlakar， J.Jensterle & C.D.Frith，″Central Monitoring Deficiency and Schizophrenic Symptoms，″ Psychological Medicine， Vol.24， No.3（1994）， pp.557564.
[18] C.D.Frith， S.Blakemore & D.M.Wolpert，″Explaining the Symptoms of Schizophrenia： Abnormalities in the Awareness of Action，″ Brain Research Reviews， Vol.31， No.2（2000）， pp.357363.
[19]
T.Fuchs，″Phenomenology and Psychopathology，″ in S.Gallagher & D.Schmicking（eds.）， Handbook of Phenomenology and Cognitive Science， Berlin： Springer， 2010， pp.547573.