2015年病历书写规范考试试题
医师姓名： 科室： 总分：
一、填空题（每空1分，共30分）：
1. 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（）、（ ）的原则。
2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，（），后填写（ ）。
3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ( )完成，特殊情况下由（
4. 手术安全核查记录需有（ ）、（）三方核对，并签字。
5. ）完成会诊记录。
6. 医疗活动中，患者年满18的（ ）代为行使。
7. ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8. ）次，主任（副主任）医师每周不少于（
9. ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10. ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时间（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病
程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （ ）
5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 （ ）
8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9. （ ）
10. 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1 ）
A. 医嘱离院 B. 医嘱转院D.非医嘱离院 E.其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 C.指出发生并发症的可能
D.
3A.症状及体征的变化 C. 每天均应记录一次
D.
4）
A. B.病程记录一般可2-3天记录一次
C. D.会诊意见应记录在病历中
E.
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适
E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师
D. 主任医师 E. 住院医师
8、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A. 7天 B. 10天 C. 14天 D. 3天10-14题共用答案：
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. E.10）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康情况应记录于（
15-20题共用答案：
A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内
15
16 ）
17）
18 ）
19 ）
20 ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别” E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B. 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C. 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E. 术后连续33、告知范围：（ ）
A. 病危病重的告知 B. C. 麻醉方式、风险等内容的告知 D. E. 贵重药品、高值耗材的告
2015年病历书写规范考试试题
医师姓名： 科室： 总分：
一、填空题（每空1分，共30分）：
1. 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（）、（ ）的原则。
2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，（），后填写（ ）。
3. 手术记录完成时限：一般在术后（ ( )完成，特殊情况下由（
4. 手术安全核查记录需有（ ）、（）三方核对，并签字。
5. ）完成会诊记录。
6. 医疗活动中，患者年满18的（ ）代为行使。
7. ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。
8. ）次，主任（副主任）医师每周不少于（
9. ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。
10. ）以上，医师注明（ ）时间后即失效。临时医嘱有效时间（ ）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：
1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）
2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）
3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）
4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病
程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。 （ ）
5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）
6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）
7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 （ ）
8. 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）
9. （ ）
10. 复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）
三、单选题（每题1分，共20分）：
1 ）
A. 医嘱离院 B. 医嘱转院D.非医嘱离院 E.其它
2、主诉的书写要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统 C.指出发生并发症的可能
D.
3A.症状及体征的变化 C. 每天均应记录一次
D.
4）
A. B.病程记录一般可2-3天记录一次
C. D.会诊意见应记录在病历中
E.
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）
A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、问诊正确的是（ ）
A. 您心前区痛放射到左肩区吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里急后重吗 D. 你觉得主要是哪里不适
E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗
7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）
A. 科主任 B. 经管主治医师 C. 副主任医师
D. 主任医师 E. 住院医师
8、首次病程记录的时间要精确到（ ）
A. 小时 B. 分钟 C. 秒钟 D. 9、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）
A. 7天 B. 10天 C. 14天 D. 3天10-14题共用答案：
A. 主诉 B. 现病史 C. 既往史 D. E.10）
11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）
14、患者子女健康情况应记录于（
15-20题共用答案：
A.即刻 B. 6小时内 C. 8小时内 D. 24小时内
15
16 ）
17）
18 ）
19 ）
20 ）
四、多选题（每题2分，共20分）：
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）
A. 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
B. 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C. 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
D. 疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别” E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）
A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B. 新入院患者应有连续3天的病程记录。
C. 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，
D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。
E. 术后连续33、告知范围：（ ）
A. 病危病重的告知 B. C. 麻醉方式、风险等内容的告知 D. E. 贵重药品、高值耗材的告