护理计划评分标准
科别：呼吸科 病室：2 床号：16 病案号：0036021入院时间：2015年3月18日 一.一般资料
姓名：马虎 性别：男 年龄：51岁 民族：汉族 籍 贯：青海
婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：青海省第一人民医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年3月18日
入院诊断：肺炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过
1.主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。
2.现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
（二）现在身体状况
1.饮食情况：少量进食。 2.饮水情况：少量进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：差 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况
1. 既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。
2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。
3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。
6、嗜好：吸烟，余无特殊
（四）心理社会状况
1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：市医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈
7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）阿奇霉素片：抗感染 （2）氨溴索注射液：止咳 化痰 （3）大株红景天注射液：改善微循环 （4）喜炎平注射液：抗病毒，退热 三. 体格检查（主要阳性体征）
T：38.2℃ P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88 mmHg
专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。
四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、1）.痰细菌培养 2）.支原体抗体测定 3）.血清冷凝集实验 2、心电图：未见明显异常 3、胸部x线片：以肺泡浸润为主 4、血常规: WBC:11.8X10^9
5、血象：血红蛋白：93g/L 红细胞：3.31×1012/L 血细胞计数4.1×10 9／L 中性粒细胞2.9×10 9／L 淋巴细胞：0.9×10 9／L 空腹血糖:5.6mol/L 五.目前主要治疗及护理
治疗：给予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退热；大株红景天注射液：改善微循环。
护理：遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。
六.护理计划单
七.护理记录
八.出院指导
护理计划评分标准
科别：呼吸科 病室：2 床号：16 病案号：0036021入院时间：2015年3月18日 一.一般资料
姓名：马虎 性别：男 年龄：51岁 民族：汉族 籍 贯：青海
婚姻：已婚 职业：农民 信仰：无 文化程度：初中 资料来源：青海省第一人民医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2015年3月18日
入院诊断：肺炎 二.病人健康状况和问题 (一)入院原因和经过
1.主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。
2.现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行x线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
（二）现在身体状况
1.饮食情况：少量进食。 2.饮水情况：少量进水。 3.大便情况：未解大便。 4.小便情况：小便一次。 5.睡眠情况：差 6.自理程度：完全自理。 （三）既往身体状况
1. 既往史：否认有肝炎、结核等病史，否认有外伤及手术史，无药品及其他物品过敏史。预防接种史不详。
2、家族史：父母亲均已故，死因不详。弟兄2人，弟弟体健，否认家族遗传性疾病及传染病。
3、过敏史：无食物及药物过敏史。
4、婚育史：已婚已育，妻子及子女均身体健康。
5、个人史：生居本地，无外地长期居住史，无疫地疫区接触史。一直从事农村劳动。无大量农药密切接触史，有牛，羊，犬密切接触史。
6、嗜好：吸烟，余无特殊
（四）心理社会状况
1.人格类型：（请在相应的选项上划“√”）
独立√/依赖 紧张√/松弛 主动/被动√ 内向√/外向 2.精神情绪状态：神志清楚，精神可。 3.对疾病和健康的认识：尚可。 4.医疗费用支付形式：市医保。 5.适应能力（病人角色）：可。 6.住院顾虑：希望能够痊愈
7.主要药物治疗（原则与药物名称）： （1）阿奇霉素片：抗感染 （2）氨溴索注射液：止咳 化痰 （3）大株红景天注射液：改善微循环 （4）喜炎平注射液：抗病毒，退热 三. 体格检查（主要阳性体征）
T：38.2℃ P：80次/分 R：26次/分 BP：128/88 mmHg
专科情况：无寒战、高热病史。无咳血，无午后低热，盗汗，痰中带血丝，呼吸困难，急促，口唇紫绀。胸阔无畸形，触诊语颤无异常，双侧呼吸动度一致，叩诊呈清音，可闻及湿性罗音。
四．与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查 1、1）.痰细菌培养 2）.支原体抗体测定 3）.血清冷凝集实验 2、心电图：未见明显异常 3、胸部x线片：以肺泡浸润为主 4、血常规: WBC:11.8X10^9
5、血象：血红蛋白：93g/L 红细胞：3.31×1012/L 血细胞计数4.1×10 9／L 中性粒细胞2.9×10 9／L 淋巴细胞：0.9×10 9／L 空腹血糖:5.6mol/L 五.目前主要治疗及护理
治疗：给予阿奇霉素片抗感染；氨溴索注射液止咳化痰；喜炎平注射液：抗病毒，退热；大株红景天注射液：改善微循环。
护理：遵医嘱给予用药，观察病情，给予病人降温护理和合理的饮食护理，并给予心里护理消除紧张情绪。防止休克，营养支持。
六.护理计划单
七.护理记录
八.出院指导