机 动 车 牌 证 申 请 表
号牌号码：___ □申请 机 动 车 所 有 人 姓名/名称 邮寄地址 邮政编码 电子信箱 姓名/名称 代 理 人 邮寄地址 邮政编码 电子信箱
经办人姓名
_______
（申请检验合格标志专用） 号牌种类：____
___________
□在登记地车辆管理所申请
□在登记地以外车辆管理所申请
□换领行驶证(副证签注已满)
机动车所有人及代理人对申 请材料的真实有效性负责。
固定电话 移动电话 代理人签字： 机动车所有人签字： 年 月 日
联系电话
联系电话 查验员填写
类别 序号
年 查验项目
外廓尺寸 长×宽×高（㎜）
月
日
装
类别 序号
查验项目 车辆识别代号
查验员判断
1
11 货车 12
2 发动机型号/号码 3 通 4 5 6 车辆品牌/型号 车身颜色 核定载人数 车辆类型
轴数
侧面及后下部防护装置
挂车 13 14 校车、 15 大 中 型 客 16 车、 危 化 品 17 运 输 18 车 19 其他 20 21
车身反光标识 灭火器 行驶记录装置
安全出口/安全手锤
订
用 项 目
7 号牌/车辆外观形状
三角警告牌 8 安全带、
外部标识、文字 标志灯具、警报器
安全技术检验合格证明
线
9 10 备注：
轮胎完好情况 轮胎规格
整备质量（㎏）
查验结论： 查验员 （签字） ：__________________ 年 月 日 监督民警 （签名） ： ___________________ 监督民警 年 月 日 （签名） ： ___________________ 年 月 日 年 月 日
复检合格
查验员 （签字） ：__________________
对上述查验记录无异议。
车辆所有人/代理人签名：____ _____________ 年 月 日
机 动 车 牌 证 申 请 表
号牌号码：___ □申请 机 动 车 所 有 人 姓名/名称 邮寄地址 邮政编码 电子信箱 姓名/名称 代 理 人 邮寄地址 邮政编码 电子信箱
经办人姓名
_______
（申请检验合格标志专用） 号牌种类：____
___________
□在登记地车辆管理所申请
□在登记地以外车辆管理所申请
□换领行驶证(副证签注已满)
机动车所有人及代理人对申 请材料的真实有效性负责。
固定电话 移动电话 代理人签字： 机动车所有人签字： 年 月 日
联系电话
联系电话 查验员填写
类别 序号
年 查验项目
外廓尺寸 长×宽×高（㎜）
月
日
装
类别 序号
查验项目 车辆识别代号
查验员判断
1
11 货车 12
2 发动机型号/号码 3 通 4 5 6 车辆品牌/型号 车身颜色 核定载人数 车辆类型
轴数
侧面及后下部防护装置
挂车 13 14 校车、 15 大 中 型 客 16 车、 危 化 品 17 运 输 18 车 19 其他 20 21
车身反光标识 灭火器 行驶记录装置
安全出口/安全手锤
订
用 项 目
7 号牌/车辆外观形状
三角警告牌 8 安全带、
外部标识、文字 标志灯具、警报器
安全技术检验合格证明
线
9 10 备注：
轮胎完好情况 轮胎规格
整备质量（㎏）
查验结论： 查验员 （签字） ：__________________ 年 月 日 监督民警 （签名） ： ___________________ 监督民警 年 月 日 （签名） ： ___________________ 年 月 日 年 月 日
复检合格
查验员 （签字） ：__________________
对上述查验记录无异议。
车辆所有人/代理人签名：____ _____________ 年 月 日