2015陕西省执业医师注册申请表

医师执业注册申请审核表

姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：

填表时间：年月日中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床类别按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请口腔类别的按卫生部规定的二级科目填写，申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

- 2 -

表1

- 3 -

表2

- 4 -

表3

- 5 -

表4

- 6 -

表5 医师执业聘用书

- 7 -

执业医师注册健康体检表

体检医院名称：体检日期：年月日

- 8 -

注：1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2．体检后此表交注册机关。

3．X 线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。

- 9 -

附件1

粘贴各类有效证件

依照《中华人民共和国执业医师法》及有关规定，经国家医师资格考试，成绩合格，取得执业医师资格，特发此证。

姓名性别出生日期身份证号学历毕业学校专业类别

（贴复印件）

发证机关签发人证书编码发证日期

使用说明

册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。转让、涂改、故意损毁。单位或个人不得擅自印制。

一、本证书仅作为注册依据。未经注

二、本证书不得出借、出租、抵押、

三、本证书由卫生部统一印刷，任何

执业医师注册所需材料

1、医师执业注册申请审核表原件（两份）； 2、二寸免冠正面近期半身照片两张； 3、医师资格证、毕业证复印件

4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人６个月内的健康体检表原件(二级以上医疗机构) ； 5、申请人身份证明（交复印件）；

6、医疗、预防、保健机构的拟聘用证明原件；