作者 首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤生物治疗科 谢玉兰 李丽 韩大康 董桂芳 闾军
临床资料
患者，女，41岁，因肝区胀痛2个月余人院。2个月前无诱因出现肝区胀痛，伴发热（体温最高38℃），当地医院予抗感染后疼痛症状缓解，体温下降但此后症状时有反复发作。入院1d前当地医院腹部CT平扫提示肝左叶低密度灶。转本院，入院时查体：无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。否认有肝病史。患者母亲及外婆均因肝癌去世。长期生活在河北，近半年在广西工作，曾食用当地凉拌水草类食品。
实验室检查：白细胞4.64×109/L，血红蛋白129g/L，血小板233×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值1.14×109/L，嗜酸粒细胞24.6％；肝功能：ALT 13.7U/L，AST 12.9U/L，TBil 15.9 μmol/L，Alb43.8 g/L，GGT40.1U/L，ALP81.9U/L，CHE4600U/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原-19-9、糖链抗原72-4均在正常范围，HBV、HCV、HEV现症感染指标阴性，自身抗体系列无异常。本院MRI示:肝左叶外侧段多发大小不等不规则病灶，增强扫描肝左叶外侧段多发病灶动脉期强化不显著，平衡期可见边缘强化及内部分隔样强化，动脉期肝左叶外侧段见楔形强化，较大病灶远端胆管扩张。肝左叶外侧段多发占位，并肝左叶灌注异常（图1)。
根据患者肿瘤家族史、腹部影像学检查诊断考虑胆管细胞癌可能性大，但患者伴发热、腹痛，因此不除外肝脓肿；曾在广西疫区居住，嗜酸粒细胞明显升高，肝寄生虫病不除外。经外科会诊后考虑有外科手术指征。于2013年2月28日行剖腹探查手术：肝脏左外叶可见多发占位性病变，最大约4cm×3cm×2cm，胆囊大小9cm×4cm×1.5cm，胆囊壁充血水肿，囊内未及结石及占位性病变，胆总管明显扩张约1.1cm。术中对占位病变取病理，冰冻病理结果回报嗜酸性肉芽肿可能。术中诊断：肝左叶嗜酸性肉芽肿，寄生虫感染？胆囊呈急性胆囊炎性改变，决定行肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。胆道镜于胆总管开口处进入，于胆总管下端发现有1寄生虫，以取石钳取出，见虫体呈片状，肉红色，大小约2cm×1cm×0.3cm（图2），蠕动活跃。
于胆道切开处放置T管一根。后经首都医科大学附属北京友谊医院热带病研究所鉴定，肝片形吸虫。术后每日引流胆汁400ml左右，未再引流出寄生虫。术后第2日化验血常规中嗜酸性粒细胞绝对值降至0.06×109／L，嗜酸性粒细胞百分比0.5％。术后第6胆汁引流
讨论
肝片形吸虫病是一种食源性寄生虫病。肝片形吸虫主要寄生于牛、羊等数十种食草动物胆道内中间宿主为椎实螺类。片形吸虫成虫寄生在终宿主肝内胆管产卵，经胆道人肠，随粪便排出体外，虫卵在适宜温度的水中孵化出毛蚴，进入中间宿主淡水螺内，发育后形成尾蚴逸出，附在水生植物或其他物体表面结囊。牛、羊或人食生吃含有囊蚴的水生植物或喝了被囊蚴污染的水源后致病。囊蚴在小肠内经消化液和胆汁的作用脱囊，逸出后尾蚴穿过肠壁进人腹腔，童虫穿过肠壁，经腹腔侵入肝实质，数周后直接侵入肝内胆管，或经淋巴、血液循环进入胆管定居，发育为成虫。成虫可在人体内存活12、13a。童虫移行和成虫寄生都可对人体产生机械损伤和化学毒害作用，引起肝胆系统的病变。
片形吸虫病潜伏期的长短与食人囊蚴的数量和宿主的免疫状况有关，平均为40d(15-90d)。根据患者的临床表现可将片形吸虫病分为急性期、潜隐期和慢性期3个阶段。急性期（又称侵袭期）为童虫在体内移行阶段，通常发生在感染后2-12周。主要表现为突发高热、腹痛，常伴有腹胀、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状，肝脾大、腹水、贫血等。急性期持续2-4个月后进人潜隐期（又称童虫胆管寄生期），此时童虫进人胆管寄生，但尚未发育成熟。慢性期（又称成虫阻塞期）为成虫长期寄生于肝内胆管，弓起胆管炎、胆囊炎和胆管上皮增生等为主要病变基础的系列临床表现。主要表现为乏力、右上腹疼痛或胆绞痛、恶心、厌食脂肪食物、贫血、黄疸、肝大并有轻微触痛等。持续和严重的感染会引起肝纤维化和肝硬化，可能引起肝胆管型肝癌。
片形吸虫病临床的误诊率高，有报道被误诊为血吸虫肝病、胆总管囊肿、阿米巴肝脓肿下、胆囊炎急性发作。诊断依据：流行病学史，生食水生植物史；临床症状、体征；病原学检查发现虫或成虫为该病确诊依据。靠粪便或十一指肠引流液沉淀检查发现片形吸虫虫卵，或外科手术探查在胆管或胆汁中发现成虫或虫卵均可确诊。影像学检查呈非特异、多样性，如有报道肝片形吸虫病的CT/磁共振成像显示，肝大并伴有肝实质内散在多发结节样和囊状病灶公；也有报道显示，肝实质病灶呈多发性、簇状分布，以肝周边病灶分布较密集，病灶呈不均匀性低密度改变，部分呈液性密度，部分呈软组织样改变，增强时主体强化不明显，仅有边缘性轻、中度强化等。
本例患者以肝区胀痛为主要临床表现，没有典型的片形吸虫的临床表现，患者南方居住史相对短暂，采集病史时不容易被关注。腹部两种影像学检查均提示肝内占位、胆管癌可能，有肿瘤家族史，给诊断带来困难。故临床中对肝占位、肿瘤标志物阴性的诊断，除考虑恶性、良性病变时，还应注意寄生虫感染可能。
临床肝胆病杂志第30卷第2期2014年2月
作者 首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤生物治疗科 谢玉兰 李丽 韩大康 董桂芳 闾军
临床资料
患者，女，41岁，因肝区胀痛2个月余人院。2个月前无诱因出现肝区胀痛，伴发热（体温最高38℃），当地医院予抗感染后疼痛症状缓解，体温下降但此后症状时有反复发作。入院1d前当地医院腹部CT平扫提示肝左叶低密度灶。转本院，入院时查体：无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，墨菲征阳性，移动性浊音阴性，双下肢不肿。否认有肝病史。患者母亲及外婆均因肝癌去世。长期生活在河北，近半年在广西工作，曾食用当地凉拌水草类食品。
实验室检查：白细胞4.64×109/L，血红蛋白129g/L，血小板233×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值1.14×109/L，嗜酸粒细胞24.6％；肝功能：ALT 13.7U/L，AST 12.9U/L，TBil 15.9 μmol/L，Alb43.8 g/L，GGT40.1U/L，ALP81.9U/L，CHE4600U/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、糖链抗原-19-9、糖链抗原72-4均在正常范围，HBV、HCV、HEV现症感染指标阴性，自身抗体系列无异常。本院MRI示:肝左叶外侧段多发大小不等不规则病灶，增强扫描肝左叶外侧段多发病灶动脉期强化不显著，平衡期可见边缘强化及内部分隔样强化，动脉期肝左叶外侧段见楔形强化，较大病灶远端胆管扩张。肝左叶外侧段多发占位，并肝左叶灌注异常（图1)。
根据患者肿瘤家族史、腹部影像学检查诊断考虑胆管细胞癌可能性大，但患者伴发热、腹痛，因此不除外肝脓肿；曾在广西疫区居住，嗜酸粒细胞明显升高，肝寄生虫病不除外。经外科会诊后考虑有外科手术指征。于2013年2月28日行剖腹探查手术：肝脏左外叶可见多发占位性病变，最大约4cm×3cm×2cm，胆囊大小9cm×4cm×1.5cm，胆囊壁充血水肿，囊内未及结石及占位性病变，胆总管明显扩张约1.1cm。术中对占位病变取病理，冰冻病理结果回报嗜酸性肉芽肿可能。术中诊断：肝左叶嗜酸性肉芽肿，寄生虫感染？胆囊呈急性胆囊炎性改变，决定行肝左外叶切除+胆囊切除+胆总管探查+T管引流术。胆道镜于胆总管开口处进入，于胆总管下端发现有1寄生虫，以取石钳取出，见虫体呈片状，肉红色，大小约2cm×1cm×0.3cm（图2），蠕动活跃。
于胆道切开处放置T管一根。后经首都医科大学附属北京友谊医院热带病研究所鉴定，肝片形吸虫。术后每日引流胆汁400ml左右，未再引流出寄生虫。术后第2日化验血常规中嗜酸性粒细胞绝对值降至0.06×109／L，嗜酸性粒细胞百分比0.5％。术后第6胆汁引流
讨论
肝片形吸虫病是一种食源性寄生虫病。肝片形吸虫主要寄生于牛、羊等数十种食草动物胆道内中间宿主为椎实螺类。片形吸虫成虫寄生在终宿主肝内胆管产卵，经胆道人肠，随粪便排出体外，虫卵在适宜温度的水中孵化出毛蚴，进入中间宿主淡水螺内，发育后形成尾蚴逸出，附在水生植物或其他物体表面结囊。牛、羊或人食生吃含有囊蚴的水生植物或喝了被囊蚴污染的水源后致病。囊蚴在小肠内经消化液和胆汁的作用脱囊，逸出后尾蚴穿过肠壁进人腹腔，童虫穿过肠壁，经腹腔侵入肝实质，数周后直接侵入肝内胆管，或经淋巴、血液循环进入胆管定居，发育为成虫。成虫可在人体内存活12、13a。童虫移行和成虫寄生都可对人体产生机械损伤和化学毒害作用，引起肝胆系统的病变。
片形吸虫病潜伏期的长短与食人囊蚴的数量和宿主的免疫状况有关，平均为40d(15-90d)。根据患者的临床表现可将片形吸虫病分为急性期、潜隐期和慢性期3个阶段。急性期（又称侵袭期）为童虫在体内移行阶段，通常发生在感染后2-12周。主要表现为突发高热、腹痛，常伴有腹胀、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状，肝脾大、腹水、贫血等。急性期持续2-4个月后进人潜隐期（又称童虫胆管寄生期），此时童虫进人胆管寄生，但尚未发育成熟。慢性期（又称成虫阻塞期）为成虫长期寄生于肝内胆管，弓起胆管炎、胆囊炎和胆管上皮增生等为主要病变基础的系列临床表现。主要表现为乏力、右上腹疼痛或胆绞痛、恶心、厌食脂肪食物、贫血、黄疸、肝大并有轻微触痛等。持续和严重的感染会引起肝纤维化和肝硬化，可能引起肝胆管型肝癌。
片形吸虫病临床的误诊率高，有报道被误诊为血吸虫肝病、胆总管囊肿、阿米巴肝脓肿下、胆囊炎急性发作。诊断依据：流行病学史，生食水生植物史；临床症状、体征；病原学检查发现虫或成虫为该病确诊依据。靠粪便或十一指肠引流液沉淀检查发现片形吸虫虫卵，或外科手术探查在胆管或胆汁中发现成虫或虫卵均可确诊。影像学检查呈非特异、多样性，如有报道肝片形吸虫病的CT/磁共振成像显示，肝大并伴有肝实质内散在多发结节样和囊状病灶公；也有报道显示，肝实质病灶呈多发性、簇状分布，以肝周边病灶分布较密集，病灶呈不均匀性低密度改变，部分呈液性密度，部分呈软组织样改变，增强时主体强化不明显，仅有边缘性轻、中度强化等。
本例患者以肝区胀痛为主要临床表现，没有典型的片形吸虫的临床表现，患者南方居住史相对短暂，采集病史时不容易被关注。腹部两种影像学检查均提示肝内占位、胆管癌可能，有肿瘤家族史，给诊断带来困难。故临床中对肝占位、肿瘤标志物阴性的诊断，除考虑恶性、良性病变时，还应注意寄生虫感染可能。
临床肝胆病杂志第30卷第2期2014年2月