肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症，约占肝癌死因的10％［1］，发生率为2.5%～20％［2］。因出血和肿瘤双重因素 影响 致使临床处理较为困难，以往多行肝动脉结扎或急诊肝切除 治疗 ，但存在疗效不确切或较高的病死率。2002年1月～2004年8月笔者采用急诊介入栓塞止血 方法 治疗16例肝癌破裂出血患者取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集16例肝癌破裂出血，男14例，女2例；年龄33～67岁，平均49岁，其中有明确肝癌病史8例。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中3例失血性休克。16例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。6例行彩超检查，10例行ct 检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂出血 13例（其中有6例患者见肿瘤中央大面积坏死，包膜破裂；8例彩超见肿瘤血管周围血肿形成），其他腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐等并发肝癌破裂3例。病例中肝右叶巨块型肝癌14例，弥漫型肝癌1例，结节型肝癌1例；出血部位在肝右后下叶10例，肝右前叶2例，肝右叶上（膈面）3例，肝左叶1例。
1.2 方法
动脉栓塞治疗在常规抗休克、止血治疗的同时采用seldinger 技术［3］，经股动脉穿刺插管，使用5f 肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝总、肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入适量明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后行数字减影血管造影（dsa ）。
1.3 栓塞前血管造影表现
肝动脉dsa 均可见肝肿瘤染色、肝缘与腹腔间隙增宽及供血动脉迂曲扩张等表现，仅3例见造影剂外溢、肿瘤破裂出血直接征象。门静脉主干通畅9例，6例门静脉主干因瘤栓形成不同程度狭窄，1例门静脉完全闭塞伴海绵样变。
2 结果
2.1 栓塞的疗效
本组16例均有效止血。1例因休克严重，肝动脉栓塞（tae ）治疗后4天因肝、肾衰竭死亡，余均无复发出血及急性肝功能衰竭。对于门静脉部分或完全阻塞的7例经tae 治疗后亦未出现肝动脉衰竭。在栓塞术后3～7天内4例成功施行部分肝切除术，肿瘤均得到完全切除，无一例死亡。11 例明胶海绵栓塞术后，根据病情多次经肝动脉化疗栓塞（tace ）治疗，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死。
2.2 肝癌的血供
肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。本组病例发现肝癌异位或多支供血8例，5例由肠系膜上动脉供血，2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。
3 讨论
3.1 肝癌破裂出血的主要原因
肝癌自发破裂可能与下列因素有关：（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血；（2）肿瘤直接侵蚀血管出血；（3）肿瘤破溃或液化后合并感染；（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血；（5）肝功能不良致凝血功能障碍；（6）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血［4］。
肝癌自发性破裂出血是肝癌的严重并发症，约占肝癌死因的10％［1］，发生率为2.5%～20％［2］。因出血和肿瘤双重因素 影响 致使临床处理较为困难，以往多行肝动脉结扎或急诊肝切除 治疗 ，但存在疗效不确切或较高的病死率。2002年1月～2004年8月笔者采用急诊介入栓塞止血 方法 治疗16例肝癌破裂出血患者取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共收集16例肝癌破裂出血，男14例，女2例；年龄33～67岁，平均49岁，其中有明确肝癌病史8例。临床表现均有较剧烈疼痛伴腹膜刺激征，其中3例失血性休克。16例均行腹腔穿刺证实腹腔内出血。6例行彩超检查，10例行ct 检查均提示肝癌破裂出血。自发性肝癌破裂出血 13例（其中有6例患者见肿瘤中央大面积坏死，包膜破裂；8例彩超见肿瘤血管周围血肿形成），其他腹内压增高的因素，如咳嗽、呕吐等并发肝癌破裂3例。病例中肝右叶巨块型肝癌14例，弥漫型肝癌1例，结节型肝癌1例；出血部位在肝右后下叶10例，肝右前叶2例，肝右叶上（膈面）3例，肝左叶1例。
1.2 方法
动脉栓塞治疗在常规抗休克、止血治疗的同时采用seldinger 技术［3］，经股动脉穿刺插管，使用5f 肝管首先插至肠系膜上动脉进行造影，并延迟至静脉期观察门静脉情况。再将导管插至肝总、肝固有动脉进行造影，观察肿瘤染色、血供及出血情况，确诊后在肝左、右动脉内或使用微导管超选择插管至肿瘤供血动脉内注入适量明胶海绵颗粒栓塞，栓塞后行数字减影血管造影（dsa ）。
1.3 栓塞前血管造影表现
肝动脉dsa 均可见肝肿瘤染色、肝缘与腹腔间隙增宽及供血动脉迂曲扩张等表现，仅3例见造影剂外溢、肿瘤破裂出血直接征象。门静脉主干通畅9例，6例门静脉主干因瘤栓形成不同程度狭窄，1例门静脉完全闭塞伴海绵样变。
2 结果
2.1 栓塞的疗效
本组16例均有效止血。1例因休克严重，肝动脉栓塞（tae ）治疗后4天因肝、肾衰竭死亡，余均无复发出血及急性肝功能衰竭。对于门静脉部分或完全阻塞的7例经tae 治疗后亦未出现肝动脉衰竭。在栓塞术后3～7天内4例成功施行部分肝切除术，肿瘤均得到完全切除，无一例死亡。11 例明胶海绵栓塞术后，根据病情多次经肝动脉化疗栓塞（tace ）治疗，肿瘤均有不同程度的缩小和坏死。
2.2 肝癌的血供
肝癌的血供复杂，存在着异位供血和多支供血的可能，当肝动脉结扎后，侧支循环在一定时间内迅速建立可造成复发出血。本组病例发现肝癌异位或多支供血8例，5例由肠系膜上动脉供血，2例胃十二指肠动脉参与供血，1例由胃左动脉参与供血。
3 讨论
3.1 肝癌破裂出血的主要原因
肝癌自发破裂可能与下列因素有关：（1）肿瘤生长迅速，瘤体因供血不足发生破裂出血、坏死，中心液化急剧增大致外包膜破裂出血；（2）肿瘤直接侵蚀血管出血；（3）肿瘤破溃或液化后合并感染；（4）肿瘤位置表浅，包膜脆而薄弱，轻度外力冲击极易破裂出血；（5）肝功能不良致凝血功能障碍；（6）急性腹内压增高的因素如咳嗽、呕吐等均可致肿瘤破裂出血［4］。