第17卷 第2期 2006年5月
苏州市职业大学学报
JournalofSuzhouVocationalUniversityVol.17 No.2
May2006
美国医疗保险制度的历史演进
荣霞
(苏州大学社会学院,江苏苏州215021[摘 要] 发达国家中,美国是较晚实行医疗保险计划。经历不断
变化发展,。本文讨论在不同时期,受美国文化、,美国医疗保险制度所历经的历史变化。
[关键词] 美国;;【中图分类号】 K712文献标识码】 A 【文章编号】 1008-5475(2006)02-0086-04
美国的医疗开支在全球是最高的,现在人均医疗开支占美国人均收入的13%。20世纪90年代,国民医疗支出一直占GDP的14%左右,2000年增
①
长到15%。卫生产业开支高于军事产业,是国民经济中最大的产业。但美国现代医疗保险发展的历史并不很长,到1920年时,已有八个西方国家建立了
②
强制性的社会医疗保险制度,而作为当时世界第一经济大国的美国,到20世纪30年代才有正式的医疗保险计划,这和美国当时的主流文化和社会发展状况有关。
南北战争后到20世纪初,是美国历史上的自由竞争时期,社会达尔文主义是主要的社会思潮,自由主义和达尔文主义都强调自由竞争,政府强调利用宗教、慈善活动解决医疗卫生问题,对医疗卫生基本采取了自由放任的态度。到20世纪20年代,情况发生了改变,社会对医疗保险的需求逐渐增大,催生了美国现代意义上医疗保险制度。
一、私营医疗保险体制的创立和初步发展(19世纪30年代至1945年)
上世纪20年代末,对医疗保险的需求增长,首先是药品学在20年代有了重大发展,特别是抗生素的重大发明,使人们意识到医疗护理的有效性,如罗森伯格所说“到20年代,有希望的病人被能被治愈的希望鼓舞着,也被医药发展带来的新画面吸
③
引———就是精确、科学和有效性。”工业化、城市化的发展使城市家庭的空间减小,在家里照顾病人就变得狭促起来,这样人们愿意到医院接受治疗。20世纪20年代对医生的职业要求也严格起来,制定了更加严格的行业标准,对医生执照的发放也更加严
④
格,从而提高了医生的职业素质与服务质量,医生服务成本的增加也提高了医疗服务的费用。随着医疗技术的进步,医疗服务的各种费用看起来更加纷繁复杂。20世纪30年代大危机后,许多人没有钱上医院看病,导致医生和医院收入下降。医生和医院开始认识到,如果他们有稳定收入,可以运转更好一些,也有必要实行新的支付方式来确保病人支付他们在医院的账单。
1929年,贝罗(Baylor)大学医院和达拉斯大学1250名教师签约,预定月费用50美分以获得一些医疗服务,是第一个预付保险金的医疗保险计划。1932年加州又推出一个社区保险计划,在一定地区范围内参加该计划的医院将为加入该计划的用户提供医疗服务,用户只需要向该计划交纳预付金,这就是蓝十字协会计划(BlueCrossPlan),1934年蓝十字标志首先用来表示非营利医院计划。30年代大危机后,蓝十字计划这种预付费计划逐步兴起,主要承保了长期住院及特别医疗服务费用;同时针对医生服务,特别是外科手术的预付费计划也出现了,就是“蓝盾计划”(BlueShieldPlan)。“蓝十字”和“蓝
(Blues),都定位为私人、盾”合称“双蓝”非营利性机
构。“双蓝”受到美国当时大利益集团———全美医院协会(TheAmericanHospitalAssociationAHA)的
[收稿日期] 2006-02-21
[作者简介] 荣霞(1979-),女,江苏盐城人,2004级研究生,研究方向:世界经济史。
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2006年第2期荣霞:美国医疗保险制度的历史演进
鼓励。因为单个医院的医疗保险计划会造成医院之间的竞争,AHA通过设计“蓝十字”计划的指导纲要,可以降低医院之间的价格竞争,使医院利益最大化。很大程度上,双蓝代表了医生的利益。
“双蓝”被定为成非营利性、私营组织运作,“充分享受了与一般保险计划不同的免税政策,并且免
⑤
除了商业保险公司所需面临的严格条件”。双蓝的法律地位曾引起较大的争论,最初有一半州拒绝给予双蓝免税地位。为了表明他们的非营利立场,双蓝采取了社区统一费率(communityrating),一个社区所有居民征收同样保费,穷人等高风险人群,得成功。1935年1115,1937年有801940年增加到600万,
⑥
1945年用户达1900万户,蓝盾用户达200万。双蓝的增长增强了非营利组织在医学界的主导地位,到40年代早期,有2/3的健康保险市场为非营利性计划所经营,是早期美国医疗保险制度的主要形式。
“双蓝”计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的创立,美国公众开始把注意力集中到医疗保健制度的建设上。看到双蓝通过将保险卖给雇用人群来解决保险中选择多样化问题的成功经验,商业保险公司意识到医疗保险市场的巨大潜力,并在40年代开始大规模进入,为后来私营医疗保险体制的进入繁荣时期奠定了基础。
二、私营医疗保险体制的拓展(1945年至1964年)
第二次世界大战后,美国的私营医疗保险业进入扩张时期,很大程度是由政府推动的。
首先,美国政府在税收方面的政策,鼓励发展自愿的私人保险计划。二战期间的1942年,美国国会曾通过“平衡法案”(theStabilizationAct)执行战时工资冻结,但采纳了雇员医疗保险计划,雇主为团体健康保险计划缴纳的款项不包括在应税收入之内(免交联邦、州和社会保障税),这是雇员和雇主都乐意接受的福利方式。这种税收减免也是政府给自愿计划以财政支持。1953年-1958年,医疗保险所覆盖的美国人从63%一下子增长到75%,很大部分
⑦
由于税收补贴。二战后,美国最高法院裁定,雇员的福利(包括医疗保险方面的福利)属劳动管理合同的一项合法部分,由此奠定了健康保险业发展的法律基础。从此,各类医疗保险便成为雇员要求享受的长期福利待遇的一项,私人保险公司适应这种需要积极拓展保险范围。此外,医疗技术的发展、人口在战后的增加使医疗保险费用升高,促使保险公司拓展业务,也导致私营保险公司数量增加。种族关系上,战前很多保险公司都不愿为黑人提供医疗保险,认为“保险对不同种族的体格、脾气、习惯和环境都应该是不同的。”或认为如果给黑人提供健康保险,保险费“对非高加索
⑧
人种来说,。”为化解在医疗,。这样更,扩大。
受以上国家政策、社会因素等影响,战后50年代是医疗保险在美国发展最显著的阶段,参加保险的人数从1940年的1300万激增到1955年的1亿多。商业保险公司的市场份额也从1940年的37%增长到55%,私营保险形式成为医疗保险市场的主
⑨
导形式。保险内容也迅速扩展,包括了住院费、手术费、诊疗费等。商业保险公司发展增加了对非营利性私营组织的竞争压力。商业保险公司往往将投资重点放在特定的群体上,一般是那些低风险的公司雇员群体上,风险要比双蓝的社区统一税率要低很多。因为团体保险相对价格低廉,20世纪50年代大批团体雇员保险从双蓝计划转而投保到商业保险公司,面临这样的竞争压力,双蓝在60年代不得不放弃社区统一税率,实际上是降低了高风险人群的保额。这样市场化的医疗保险制度的弊端越来越明显———缺乏人文关怀,缺乏公平性,穷人和老人成为私人保险公司不愿意承保的对象。这样的情况吸引了人们对已有的私营保险计划的审视和对弱势群体的关注,这就呼唤了强制性的社会保险计划。60年代动荡的特殊时局也推动了美国第一个社会医疗保险计划的建立。
三、国家医疗保险计划的建立和发展(1965年至1982年)
二战后建立国家医疗保险体制的努力并没有停止过。战后杜鲁门四次提交建立全民医疗保险计划,但遭到美国医疗协会AMA(AmericanMedicalAssociation)的强烈反对,攻击杜鲁门的计划是“社会主义化的良药”,该计划在50年代早期彻底流产。强制性健康保险计划被称为社会化医疗(SocializedMedicine),在冷战的早期气氛中,这个术语大大削弱了它受欢迎的程度。从社会大环境来看,战后的美国虽然经历了一些经济波动,但整个国家、社会依然富裕,具有世界上最高水准的生活水平,社会也相
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对稳定,每个社会成员都似乎享受到这种福利与高标准生活,建立国家医疗保险制度提案始终未被通过。
肯尼迪时期境况改变,60年代初期,政治民主运动席卷全国。肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号,预示福利社会化的来临。但鉴于美国传统压力,全美医院协会、医生协会等医疗权威机构对建立强制性社会医疗保险计划的一贯强烈反对,肯尼迪总统决定从“老人、穷人”特殊群体寻找突破口,以减少阻力。而对于一般公众来说,顾的群体,“他们谋生能力低,何年龄的群体多———们享受福利“人著称的十年间,⑩
存在的巨大差距。
1963年2月,肯尼迪向国会递交老年人健康保
(Special险特别咨文,题目是“援助我们老一辈公民”
MessageonOurSeniorCitizens),计划从社会保险基金中拿钱为老年人住院费付款,但被参议院否决。肯尼迪的继承者约翰逊入住白宫后,形势朝着有利方向发展。还有一点非常重要,就是约翰逊所在的以自由主义著称的民主党控制了议会,这些都为医疗计划的通过创造了条件。1965年,国会以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了针对65岁和65岁以上老人的医疗照顾(Medicare)和针对穷人的医疗救助(Medicaid)计划,国家医疗保险计划正式建立。
除了医疗照顾和医疗救助,作为约翰逊总统“向贫穷开战”(WaronPoverty),建设“伟大社会”(GreatSociety)宏伟计划的一部分,还通过了其他一些医疗保障计划,包括母婴护理、儿童补充养育计划、社区卫生中心等。
上世纪60年代是建立体面的医疗保险时期,70年代的美国的医疗保险费用激增成为美国社会的顽疾。总费用由1960年的271亿增加到1970年的743亿,增长了两倍多。从1966年至1970年,医疗照顾支出由16亿增到71亿,增长3.4倍,医疗援助
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(苏州大学社会学院,江苏苏州215021[摘 要] 发达国家中,美国是较晚实行医疗保险计划。经历不断
变化发展,。本文讨论在不同时期,受美国文化、,美国医疗保险制度所历经的历史变化。
[关键词] 美国;;【中图分类号】 K712文献标识码】 A 【文章编号】 1008-5475(2006)02-0086-04
美国的医疗开支在全球是最高的,现在人均医疗开支占美国人均收入的13%。20世纪90年代,国民医疗支出一直占GDP的14%左右,2000年增
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长到15%。卫生产业开支高于军事产业,是国民经济中最大的产业。但美国现代医疗保险发展的历史并不很长,到1920年时,已有八个西方国家建立了
②
强制性的社会医疗保险制度,而作为当时世界第一经济大国的美国,到20世纪30年代才有正式的医疗保险计划,这和美国当时的主流文化和社会发展状况有关。
南北战争后到20世纪初,是美国历史上的自由竞争时期,社会达尔文主义是主要的社会思潮,自由主义和达尔文主义都强调自由竞争,政府强调利用宗教、慈善活动解决医疗卫生问题,对医疗卫生基本采取了自由放任的态度。到20世纪20年代,情况发生了改变,社会对医疗保险的需求逐渐增大,催生了美国现代意义上医疗保险制度。
一、私营医疗保险体制的创立和初步发展(19世纪30年代至1945年)
上世纪20年代末,对医疗保险的需求增长,首先是药品学在20年代有了重大发展,特别是抗生素的重大发明,使人们意识到医疗护理的有效性,如罗森伯格所说“到20年代,有希望的病人被能被治愈的希望鼓舞着,也被医药发展带来的新画面吸
③
引———就是精确、科学和有效性。”工业化、城市化的发展使城市家庭的空间减小,在家里照顾病人就变得狭促起来,这样人们愿意到医院接受治疗。20世纪20年代对医生的职业要求也严格起来,制定了更加严格的行业标准,对医生执照的发放也更加严
④
格,从而提高了医生的职业素质与服务质量,医生服务成本的增加也提高了医疗服务的费用。随着医疗技术的进步,医疗服务的各种费用看起来更加纷繁复杂。20世纪30年代大危机后,许多人没有钱上医院看病,导致医生和医院收入下降。医生和医院开始认识到,如果他们有稳定收入,可以运转更好一些,也有必要实行新的支付方式来确保病人支付他们在医院的账单。
1929年,贝罗(Baylor)大学医院和达拉斯大学1250名教师签约,预定月费用50美分以获得一些医疗服务,是第一个预付保险金的医疗保险计划。1932年加州又推出一个社区保险计划,在一定地区范围内参加该计划的医院将为加入该计划的用户提供医疗服务,用户只需要向该计划交纳预付金,这就是蓝十字协会计划(BlueCrossPlan),1934年蓝十字标志首先用来表示非营利医院计划。30年代大危机后,蓝十字计划这种预付费计划逐步兴起,主要承保了长期住院及特别医疗服务费用;同时针对医生服务,特别是外科手术的预付费计划也出现了,就是“蓝盾计划”(BlueShieldPlan)。“蓝十字”和“蓝
(Blues),都定位为私人、盾”合称“双蓝”非营利性机
构。“双蓝”受到美国当时大利益集团———全美医院协会(TheAmericanHospitalAssociationAHA)的
[收稿日期] 2006-02-21
[作者简介] 荣霞(1979-),女,江苏盐城人,2004级研究生,研究方向:世界经济史。
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2006年第2期荣霞:美国医疗保险制度的历史演进
鼓励。因为单个医院的医疗保险计划会造成医院之间的竞争,AHA通过设计“蓝十字”计划的指导纲要,可以降低医院之间的价格竞争,使医院利益最大化。很大程度上,双蓝代表了医生的利益。
“双蓝”被定为成非营利性、私营组织运作,“充分享受了与一般保险计划不同的免税政策,并且免
⑤
除了商业保险公司所需面临的严格条件”。双蓝的法律地位曾引起较大的争论,最初有一半州拒绝给予双蓝免税地位。为了表明他们的非营利立场,双蓝采取了社区统一费率(communityrating),一个社区所有居民征收同样保费,穷人等高风险人群,得成功。1935年1115,1937年有801940年增加到600万,
⑥
1945年用户达1900万户,蓝盾用户达200万。双蓝的增长增强了非营利组织在医学界的主导地位,到40年代早期,有2/3的健康保险市场为非营利性计划所经营,是早期美国医疗保险制度的主要形式。
“双蓝”计划是美国现代意义上的私营医疗保险制度的创立,美国公众开始把注意力集中到医疗保健制度的建设上。看到双蓝通过将保险卖给雇用人群来解决保险中选择多样化问题的成功经验,商业保险公司意识到医疗保险市场的巨大潜力,并在40年代开始大规模进入,为后来私营医疗保险体制的进入繁荣时期奠定了基础。
二、私营医疗保险体制的拓展(1945年至1964年)
第二次世界大战后,美国的私营医疗保险业进入扩张时期,很大程度是由政府推动的。
首先,美国政府在税收方面的政策,鼓励发展自愿的私人保险计划。二战期间的1942年,美国国会曾通过“平衡法案”(theStabilizationAct)执行战时工资冻结,但采纳了雇员医疗保险计划,雇主为团体健康保险计划缴纳的款项不包括在应税收入之内(免交联邦、州和社会保障税),这是雇员和雇主都乐意接受的福利方式。这种税收减免也是政府给自愿计划以财政支持。1953年-1958年,医疗保险所覆盖的美国人从63%一下子增长到75%,很大部分
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由于税收补贴。二战后,美国最高法院裁定,雇员的福利(包括医疗保险方面的福利)属劳动管理合同的一项合法部分,由此奠定了健康保险业发展的法律基础。从此,各类医疗保险便成为雇员要求享受的长期福利待遇的一项,私人保险公司适应这种需要积极拓展保险范围。此外,医疗技术的发展、人口在战后的增加使医疗保险费用升高,促使保险公司拓展业务,也导致私营保险公司数量增加。种族关系上,战前很多保险公司都不愿为黑人提供医疗保险,认为“保险对不同种族的体格、脾气、习惯和环境都应该是不同的。”或认为如果给黑人提供健康保险,保险费“对非高加索
⑧
人种来说,。”为化解在医疗,。这样更,扩大。
受以上国家政策、社会因素等影响,战后50年代是医疗保险在美国发展最显著的阶段,参加保险的人数从1940年的1300万激增到1955年的1亿多。商业保险公司的市场份额也从1940年的37%增长到55%,私营保险形式成为医疗保险市场的主
⑨
导形式。保险内容也迅速扩展,包括了住院费、手术费、诊疗费等。商业保险公司发展增加了对非营利性私营组织的竞争压力。商业保险公司往往将投资重点放在特定的群体上,一般是那些低风险的公司雇员群体上,风险要比双蓝的社区统一税率要低很多。因为团体保险相对价格低廉,20世纪50年代大批团体雇员保险从双蓝计划转而投保到商业保险公司,面临这样的竞争压力,双蓝在60年代不得不放弃社区统一税率,实际上是降低了高风险人群的保额。这样市场化的医疗保险制度的弊端越来越明显———缺乏人文关怀,缺乏公平性,穷人和老人成为私人保险公司不愿意承保的对象。这样的情况吸引了人们对已有的私营保险计划的审视和对弱势群体的关注,这就呼唤了强制性的社会保险计划。60年代动荡的特殊时局也推动了美国第一个社会医疗保险计划的建立。
三、国家医疗保险计划的建立和发展(1965年至1982年)
二战后建立国家医疗保险体制的努力并没有停止过。战后杜鲁门四次提交建立全民医疗保险计划,但遭到美国医疗协会AMA(AmericanMedicalAssociation)的强烈反对,攻击杜鲁门的计划是“社会主义化的良药”,该计划在50年代早期彻底流产。强制性健康保险计划被称为社会化医疗(SocializedMedicine),在冷战的早期气氛中,这个术语大大削弱了它受欢迎的程度。从社会大环境来看,战后的美国虽然经历了一些经济波动,但整个国家、社会依然富裕,具有世界上最高水准的生活水平,社会也相
87
苏州市职业大学学报第17卷
对稳定,每个社会成员都似乎享受到这种福利与高标准生活,建立国家医疗保险制度提案始终未被通过。
肯尼迪时期境况改变,60年代初期,政治民主运动席卷全国。肯尼迪提出“向贫穷开战”的口号,预示福利社会化的来临。但鉴于美国传统压力,全美医院协会、医生协会等医疗权威机构对建立强制性社会医疗保险计划的一贯强烈反对,肯尼迪总统决定从“老人、穷人”特殊群体寻找突破口,以减少阻力。而对于一般公众来说,顾的群体,“他们谋生能力低,何年龄的群体多———们享受福利“人著称的十年间,⑩
存在的巨大差距。
1963年2月,肯尼迪向国会递交老年人健康保
(Special险特别咨文,题目是“援助我们老一辈公民”
MessageonOurSeniorCitizens),计划从社会保险基金中拿钱为老年人住院费付款,但被参议院否决。肯尼迪的继承者约翰逊入住白宫后,形势朝着有利方向发展。还有一点非常重要,就是约翰逊所在的以自由主义著称的民主党控制了议会,这些都为医疗计划的通过创造了条件。1965年,国会以1935年《社会保障法》修正案的形式通过了针对65岁和65岁以上老人的医疗照顾(Medicare)和针对穷人的医疗救助(Medicaid)计划,国家医疗保险计划正式建立。
除了医疗照顾和医疗救助,作为约翰逊总统“向贫穷开战”(WaronPoverty),建设“伟大社会”(GreatSociety)宏伟计划的一部分,还通过了其他一些医疗保障计划,包括母婴护理、儿童补充养育计划、社区卫生中心等。
上世纪60年代是建立体面的医疗保险时期,70年代的美国的医疗保险费用激增成为美国社会的顽疾。总费用由1960年的271亿增加到1970年的743亿,增长了两倍多。从1966年至1970年,医疗照顾支出由16亿增到71亿,增长3.4倍,医疗援助
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