住院病历书写的基本规则和要求

住院病历书写的基本规则和要求

病历由病史、体检、实验室和器械检查等资料综合、加工整理而成。它是诊疗工作的全面记录和总结,是诊治和预防疾病的重要依据,是临床教学、科研和信息管理的重要资料,并为具有法律效用的医疗文件。因此,在书写病历时,必须严肃认真、一丝不苟、实事求是。 住院病历书写应遵循以下基本规则和要求:

(1)实习医师书写住院病历。住院病历经上级医师补充修改、审查签字以示负责后,住院医师可不再写入院记录,此病历即为正式医疗文件,但上级医师必须认真书写首次病程记录。

(2)病历书写内容应完整、真实、重点突出、层次分明;文辞确切、简练、通顺;书写工整、清楚;字体不超过格线,不得涂改、剪贴;记录及时,标点符号正确。各种记录除另有规定者外(门诊病历、出院记录、检查申请单和报告单、麻醉记录单、体温单等),一律用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

(3)住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于病人入院后24小时内完成;急危重病人应及时完成,如因抢救而不能在24小时内完成时,必须详细书写首次病程记录,并于抢救告一段落后6小时内补写病历,并加以注明。

(4)病历应当用中文书写,各种症状和体征应用医学术语记录。病人述及的既往所患疾病名称应加引号。译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社)和全国高等医药院校统编教材的名称为准,尚无妥善

译名者可用原文。药名一律用中文、英文或拉丁文,不得使用非通用的英文缩写。

(5)疾病诊断、手术、各种诊断及治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-9、ICD-9-CM-3)的规范要求。

(6)各项记录均应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明时间,采用24小时制和国际记录方式。如2007年2月10日下午3时20分,可写作:2007—02—10,15:20(如月、日、时、分为单位数时,应在数字前加0)。

(7)各种表格栏内必须逐项认真填写,无内容者画“/”。每张记录用纸均需填写楣栏(病人姓名、住院号、科别、床号)及页码。

(8)各项记录书写结束时应在右下角签全名,并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。

(9)实习医师书写的各项记录,上级医师应审查修正并签名。修改和签名一律用红笔。修改病历应在病人入院后第3个工作日内完成。对修改过多、字迹潦草、出格跨行的病历应重新抄写。

(10)凡对药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称,并在该药品名称后加感叹号“!”。

(11)规范使用汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰,不能有错别字。词素中的数字一律用汉字,双位数以上一律用阿拉伯数字书写。

(12)各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。检验报告单应在顶端用蓝(黑)色笔注明日期和检查项目名称(异常者

用红笔)。

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住院病历书写的基本规则和要求

病历由病史、体检、实验室和器械检查等资料综合、加工整理而成。它是诊疗工作的全面记录和总结,是诊治和预防疾病的重要依据,是临床教学、科研和信息管理的重要资料,并为具有法律效用的医疗文件。因此,在书写病历时,必须严肃认真、一丝不苟、实事求是。 住院病历书写应遵循以下基本规则和要求:

(1)实习医师书写住院病历。住院病历经上级医师补充修改、审查签字以示负责后,住院医师可不再写入院记录,此病历即为正式医疗文件,但上级医师必须认真书写首次病程记录。

(2)病历书写内容应完整、真实、重点突出、层次分明;文辞确切、简练、通顺;书写工整、清楚;字体不超过格线,不得涂改、剪贴;记录及时,标点符号正确。各种记录除另有规定者外(门诊病历、出院记录、检查申请单和报告单、麻醉记录单、体温单等),一律用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

(3)住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于病人入院后24小时内完成;急危重病人应及时完成,如因抢救而不能在24小时内完成时,必须详细书写首次病程记录,并于抢救告一段落后6小时内补写病历,并加以注明。

(4)病历应当用中文书写,各种症状和体征应用医学术语记录。病人述及的既往所患疾病名称应加引号。译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社)和全国高等医药院校统编教材的名称为准,尚无妥善

译名者可用原文。药名一律用中文、英文或拉丁文,不得使用非通用的英文缩写。

(5)疾病诊断、手术、各种诊断及治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-9、ICD-9-CM-3)的规范要求。

(6)各项记录均应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明时间,采用24小时制和国际记录方式。如2007年2月10日下午3时20分,可写作:2007—02—10,15:20(如月、日、时、分为单位数时,应在数字前加0)。

(7)各种表格栏内必须逐项认真填写,无内容者画“/”。每张记录用纸均需填写楣栏(病人姓名、住院号、科别、床号)及页码。

(8)各项记录书写结束时应在右下角签全名,并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。

(9)实习医师书写的各项记录,上级医师应审查修正并签名。修改和签名一律用红笔。修改病历应在病人入院后第3个工作日内完成。对修改过多、字迹潦草、出格跨行的病历应重新抄写。

(10)凡对药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称,并在该药品名称后加感叹号“!”。

(11)规范使用汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰,不能有错别字。词素中的数字一律用汉字,双位数以上一律用阿拉伯数字书写。

(12)各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。检验报告单应在顶端用蓝(黑)色笔注明日期和检查项目名称(异常者

用红笔)。

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