南部县永红乡卫生院
人流手术知情同意书
孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号 于 年 月 日在我院
就诊，末次月经： 年 月 日。初步诊断为： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；
□2人工流产综合征反应；
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查
□5术中、术后出血；
□6偶有羊水栓塞发生；
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
□8术后盆腔感染；
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；
□３术后休息半月；
□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
□５术后一月内禁止性生活及盆浴；
□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；
□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（ ）做 （ ）手术。
孕妇签名： 或法定监护人签名：
与孕妇的关系： 日期： 年 月 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分
南部县永红乡卫生院
人流手术知情同意书
孕妇姓名: 性别: 年龄: 门诊号 于 年 月 日在我院
就诊，末次月经： 年 月 日。初步诊断为： 我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）；
□2人工流产综合征反应；
□3空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； □4子宫穿孔，必要时需剖腹探查
□5术中、术后出血；
□6偶有羊水栓塞发生；
□7术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；
□8术后盆腔感染；
□9术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； □10其他不可预见情况。
手术前后的注意事项：
□１手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；
□２手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜37.5。C时方可进行；
□３术后休息半月；
□４术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；
□５术后一月内禁止性生活及盆浴；
□６术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；
□７术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； □８按医生指导服药；
□９术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（ ）做 （ ）手术。
孕妇签名： 或法定监护人签名：
与孕妇的关系： 日期： 年 月 日 时 分
主治医师或获得授权的医务人员签名： 日期： 年 月 日 时 分