衡阳师范学院学生及家庭情况调查表
院（系）：
生本人基本情况家庭通讯信息
姓名身份证号码孤残
□是□否
单
亲
专业：
性别
政治面貌
□是□否
年级：
出生年月
入学前户口烈士子女
民族
□城镇□农村□是□否
详细通讯地址邮政编码
与学生
姓名
年龄
关系
工作（学习）单位
职业
（元）
联系电话
（区号）－
年收入
健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：学
生本人
详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人
。家庭遭受突发意外事件：。。
签章
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）
年
月日
民政部门信息
联系电话（区号）－
衡阳师范学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓
名
学号
政治面貌
年收入在校联
系
级、班
系电话
性别
家庭人均
身份证号码
元
民族
学生陈述申请认定理由
学生签字：
A.家庭经济困难
民主评议
推荐档次
□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月B.家庭经济特别困难□
年月日
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□
认定决定
院（系）意
见
□
同意评议小组意见。
不同意评议小组意见。调整为
。
工作组组长签字：
年
注：可另附详细情况说明。
月
日
衡阳师范学院学生及家庭情况调查表
院（系）：
生本人基本情况家庭通讯信息
姓名身份证号码孤残
□是□否
单
亲
专业：
性别
政治面貌
□是□否
年级：
出生年月
入学前户口烈士子女
民族
□城镇□农村□是□否
详细通讯地址邮政编码
与学生
姓名
年龄
关系
工作（学习）单位
职业
（元）
联系电话
（区号）－
年收入
健康状况
家庭成员情况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：学
生本人
详细通讯地址邮政编码
学生家长或监护人
。家庭遭受突发意外事件：。。
签章
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：单位名称：（加盖公章）
年
月日
民政部门信息
联系电话（区号）－
衡阳师范学院家庭经济困难学生认定申请表
学生本人基本情况
姓
名
学号
政治面貌
年收入在校联
系
级、班
系电话
性别
家庭人均
身份证号码
元
民族
学生陈述申请认定理由
学生签字：
A.家庭经济困难
民主评议
推荐档次
□
陈述理由
评议小组组长签字：
年月B.家庭经济特别困难□
年月日
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□
认定决定
院（系）意
见
□
同意评议小组意见。
不同意评议小组意见。调整为
。
工作组组长签字：
年
注：可另附详细情况说明。
月
日